Gynäkologische Untersuchung als Screening ohne nachgewiesenen Nutzen

Washington – Der Nutzen der gynäkologischen Untersuchung, ein zentraler Bestandteil in der frauenärztlichen Betreuung, zur Früherkennung von vier Krankheiten ist nach Ansicht der United States Preventive Services Task Force (USPSTF) nicht belegt. Dies geht aus einer Empfehlung und einem Evidenzreport hervor, den das vom US-Gesund­heitsministerium beauftragte Gremium jetzt im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2017; 317: 947–953 und 954–966) veröffentlicht hat. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) will an der Untersuchung festhalten.

Die gynäkologische Untersuchung umfasst die visuelle Inspektion des äußeren Genitals, eine Spekulum-Untersuchung der Vagina und des Gebärmutterhalses sowie die bimanu­elle Palpation der Adnexe, des Uterus und des Gebärmutterhalses. Auch eine rektovagi­nale Untersuchung ist möglich. Die Untersuchung ist seit Langem ein fester Bestandteil in der frauenärztlichen Betreuung. Früher war sie die einzige Möglichkeit, gynäkologi­sche Erkrankungen frühzeitig zu erkennen.

Heute wird das Zervixkarzinom durch einen Pap-Abstrich diagnostiziert, für die Diagnose von Gonorrhoe und Chlamydien-Infektionen stehen Gentests zur Verfügung. Als wich­tigs­ter Grund für die routinemäßige gynäkologische Untersuchung bleibt noch die Früh­erkennung des Ovarialkarzinoms sowie ein Screening auf bakterielle Vaginose, Genital­herpes und Trichomoniasis. Soweit die Frauen Symptome haben, besteht kein Zweifel am Sinn der gynäkologischen Untersuchung, doch als reine Vorsorgeuntersuchung bei asymptomatischen nicht schwangeren Frauen im Rahmen eines Arztbesuches wird der Sinn zunehmend infrage gestellt.

Das American College of Physicians, der wichtigste Fachverband der US-Internisten, hat vor zwei Jahren die Gynäkologen aufgefordert, auf die jährlichen Untersuchungstermine zu verzichten. Begründet wurde diese mit einem Evidenzreport in den Annals of Internal Medicine (2014; 161: 46–53), der keine Vorteile für die gynäkologische Untersuchung erkennen konnte.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hat diesen Vorschlag damals sofort zurückgewiesen. Der US-Gynäkologenverband betrachtet die gynäkolo­gische Untersuchung als festen Bestandteil seiner „Well-Woman“-Empfehlungen, die ab dem 21. Lebensjahr einmal jährlich durchgeführt werden sollten. Zur Untersuchung gehört dabei neben der Inspektion nach Einwilligung der Patientin auch eine Spekulum-Untersuchung und die bimanuelle Palpation.

Der Evidenzreport der USPSTF kommt jetzt zu ähnlichen Ergebnissen wie vor zwei Jahren das Gutachten des American College of Physicians (was nicht weiter verwun­derlich ist, da beiden Reporten im Wesentlichen die gleichen Studien zugrunde liegen). 

Janelle Guirguis-Blake von der University of Washington in Seattle und Mitarbeiter fanden in der Literatur keinen sicheren Beleg, dass die gynäkologische Untersuchung zur Früherkennung des Ovarialkarzinoms geeignet ist. Die Evidenz basiert auf vier Studien mit 26.432 Frauen. Den größten Anteil hatte die PLCO-Studie des US-National Cancer Instituts. Dort hatten die Gynäkologen bei 243 Frauen einen verdächtigen Befund ertastet, der sich jedoch nur in einem Fall bestätigen sollte. Zweiundzwanzig weitere Ovarialkarzinome waren dagegen bei der gynäkologischen Untersuchung übersehen worden. Die drei anderen Studien kamen teilweise zu besseren Ergebnissen, doch die Qualität der Studien wurde von Guirguis-Blake als mäßig angesehen. Die bimanuelle Palpation kann sicherlich in einzelnen Fällen einen Tumor frühzeitig ent­decken. Als effektive Früherkennung wird sie heute nicht mehr angesehen. Die Bemü­hun­gen gehen eher dahin, den Tumormarker CA125 zu optimieren und mit einer transvagialen Ultraschalluntersuchung zu kombinieren.

Auch die bakterielle Vaginose, die durch eine atypische Besiedlung der Vagina mit Anaerobiern gekennzeichnet ist, oder die Trichomoniasis, eine Infestation mit Geißel­tierchen, dürfte die betroffenen Frauen eher wegen Ausfluss, Geruch oder Juckreiz und Brennen zum Frauenarzt führen, als dass die Störung zufällig bei der jährlichen gynäko­logischen Inspektion erkannt wird. Auch die schmerzhaften Ulzerationen des genitalen Herpes dürften für die Frauen nicht unbemerkt bleiben. Die wenigen Studien zur Früh­erkennung von bakterieller Vaginose (zwei Studien; 930 Teilnehmerinnen), Trichomonia­sis (eine Studie; 779 Teilnehmerinnen) und zum Herpes genitalis (eine Studie; 779 Teil­nehmerinnen) ergaben keinen Hinweis für einen Nutzen.

Neben dem Nutzen durchleuchtete Guirguis-Blake die Studien auch auf einen möglichen Schaden hin. Das Potenzial ist bei den Vorsorgeuntersuchungen auf bakterielle Vagi­nose, der Genitalherpes und Trichomoniasis gering. Ein falsch positiver Tastbefund bei der bimanuellen Palpation führt jedoch relativ häufig zu einer unnötigen Operation. Dies war in der PLCO-Studie immerhin bei elf Prozent der falsch-positiven Befunde der Fall, und in einem Prozent der Operationen kam es dann zu Komplikationen. 

Anders als die Internisten lässt Guirguis-Blake die Peinlichkeit, die für viele Frauen mit der bimanuellen Palpation verbunden ist, und die Kosten, die sich durch das Hinzu­ziehen einer Vertrauensperson („Chaperone“) ergeben können, nicht in ihre Bewertung einfließen. 

Die USPSTF bewertet die Evidenz einer gynäkologischen Untersuchung zur Früher­ken­nung insgesamt als „insuffizient“, sprich unklar. Die ACOG betrachtet diese „I“-Empfeh­lung in einer ersten Stellungnahme als neutrale Bewertung, die nicht gegen die jährliche Untersuchung spreche. Es gebe nur keine Belege für den Nutzen (oder den Schaden), sodass für den Verband der amerikanischen Frauenärzte alles beim Alten bleibt.

rme