Katheterablation: Dabigatran mit geringerem Blutungsrisiko als Vitamin K-Antagonist

Baltimore – Der Thrombinhemmer Dabigatran hat in einer randomisierten Studie das Schlaganfallrisiko einer Katheterablation des Vorhofflimmerns ebenso effektiv gesenkt wie der Vitamin-K-Antagonist Warfarin, dabei aber deutlich weniger Blutungskompli­kationen erzeugt. Die Studienergebnisse wurden auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in Washington vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2017; doi: 10.1056/NEJMoa1701005) publiziert.

Eine Katheterablation kann ein Vorhofflimmern dauerhaft beenden. Die Behandlung, bei der ein Katheter über die Leiste bis ins Herz vorgeschoben und dann durch das Vorhof­septum in den linken Vorhof gestochen wird, um dort den Entstehungsort der Arrhythmie zu veröden, ist jedoch nicht ohne Risiko. Am meisten gefürchtet wird ein Schlaganfall, ausgelöst durch das Abdriften von Blutgerinnseln aus dem Vorhof in die Hirnarterien. Zu den Vorsichtsmaßnahmen gehört eine orale Antikoagulation, die bisher mit Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt wurde.

Die Einführung neuer oraler Antikoagulanzien wie Dabigatran, die zunehmend bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden, hat die Frage aufgeworfen, ob die Patienten bei einer Katheterablation ausreichend vor einem Schlaganfall geschützt sind, oder ob es sicherer ist, die Antikoagulation vorübergehend auf einen Vitamin-K-Antago­nisten umzustellen. Die RE-CIRCUIT-Studie hat diese Frage beantwortet.

An 104 Zentren in elf Ländern (mit deutscher Beteiligung) wurden 704 Patienten, bei denen eine Katheterablation geplant war, auf eine ununterbrochene Antikoagulation mit Dabigatran (150 mg zweimal täglich) oder Warfarin (Ziel-INR 2,0–3,0) randomisiert. Der primäre Endpunkt war die Inzidenz von schweren Blutungen während der Ablation oder in den acht Wochen danach.

Wie Hugh Calkins von Johns Hopkins Medicine in Baltimore und Mitarbeiter berichten, kam es unter der Antikoagulation mit Dabigatran bei fünf Patienten (1,6 Prozent) zu einer schweren Blutung gegenüber 22 Patienten (6,9 Prozent) unter der Antikoagulation mit Warfarin. Dies ergibt eine absolute Risikodifferenz von 5,3 Prozentpunkten, die mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 2,2 bis 8,4 Prozentpunkten signifikant war. Unter der Antikoagulation kam es seltener zu einer periprozeduralen Perikardtampo­nade (ein versus sechs Ereignisse) und seltener zu Leisten-Hämatomen (null versus acht Ereignisse). Die Inzidenz kleinerer Blutungen war dagegen in beiden Gruppen gleich. 

Beide Antikoagulanzien schützten die Patienten vor einem Schlaganfall. Das einzige thromboembolische Ereignis trat bei einem Patienten in der Warfarin-Gruppe auf. Insgesamt ergibt dies einen Vorteil für Dabigatran. 

Die Studienergebnisse liefern laut Calkins gute Argumente für eine Fortsetzung der Antikoagulation mit Dabigatran. Auf die komplizierte Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten könne verzichtet werden. Auch die Sorge, im Fall einer Blutung über kein Gegenmittel zu verfügen, sei seit der Einführung von Idarucizumab nicht mehr begrün­det. Der Antikörper kam in der Studie übrigens bei keinem Patienten zum Einsatz. Alle Blutungen konnten auf konventionellem Weg beherrscht werden.

rme