KBV will Klarstellung bei Wirtschaftlichkeitsprüfung: Brief an Lauterbach

Berlin – Eine Klarstellung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) in punkto Wirtschaftlichkeitsprüfung fordert die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) ein. Konkret will sie erreichen, dass die sogenannte Differenzkostenberechnung unter anderem auch bei leitliniengerechten Arzneiverordnungen im Off-Label-Use angewendet wird.

Anlässlich eines aktuellen Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 5. Juni 2024 (BSG, AZ: B 6 KA 10/23R) wandte sich die KBV schriftlich an Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD). Laut des Urteils ist die Differenzkostenmethode nur bei Verordnungen anzuwenden, die unter quantitativen Gesichtspunkten als unwirtschaftlich gelten – beispielsweise, wenn der Arzt eine zu große Arzneimittelpackung verordnet hat. Damit die Differenzkostenberechnung auch bei Arzneiverordnungen im Off-Label-Use zulässig ist, bedürfe es einer gesetzlichen Neuregelung.

Laut geltender Gesetzeslage sind bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen Nachforderungen der Krankenkassen auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und tatsächlich ärztlich verordneten Leistung zu begrenzen (Paragraf 106b Abs. 2a SGB V). Bei einem Regress soll das den finanziellen Nachteil des Arztes mindern.

Diese Regelung gilt nach der vorgenannten Entscheidung des BSG allerdings nicht für den Einsatz von Arzneimitteln im Off-Label-Use. Zwar hatten KBV und GKV-Spitzenverband eine solche Regelung zwischenzeitlich vereinbart. Doch das Bundesschiedsamt hat diese vor zwei Jahren neu festgesetzt und unzulässige Verordnungen wie beispielsweise den Off-Label-Use generell aus dem Anwendungsbereich der Differenzkostenberechnung ausgenommen, nachdem der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung gekündigt hatte.

Sowohl das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg als auch jetzt das BSG sind dieser Auffassung gefolgt und sehen eine Ausweitung der Differenzkostenberechnung unter anderem auf Off-Label-Verordnungen nur in einer gesetzlichen Neuregelung.

„Wir bitten daher dringend um eine Erweiterung der Regelung zur Differenzkostenberechnung in der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die über rein quantitative Unwirtschaftlichkeiten hinaus unter anderem auch Fälle eines leitlinienkonformen Einsatzes von Arzneimitteln im Off-Label-Use einbezieht“, schreibt die KBV an den Minister. Dabei verweist sie auch darauf, dass die beim Off-Label-Use eingesetzten Arzneimittel sogar preiswerter sein können als eine zugelassene Vergleichstherapie.

EB/aha