Krankenhäuser können im Einzelfall auch ohne Überweisung behandeln

Kassel – Krankenhäuser dürfen Patienten auch dann behandeln, wenn ein Patient keine Überweisung eines niedergelassenen Arztes hat. Voraussetzung für die spätere Vergütung der Klinik ist allein, dass die dortige Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ war, wie heute das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied (AZ: B 1 KR 26/17 R).

Im Streitfall hatte sich ein Patient für eine teilstationäre psychiatrische Behandlung in ein Krankenhaus bei Hannover begeben. Dieses ist zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen, der Patient hatte allerdings keine Überweisung eines niedergelassenen Arztes. Für die mehrwöchige Behandlung stellte die Klinik 5.600 Euro in Rechnung. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bestätigte, dass die Behandlung medizinisch notwendig, wirtschaftlich und auch erfolgreich war.

Dennoch wollte die AOK Niedersachsen die Rechnung nicht bezahlen. Sie stützte sich dabei auf den zwischen Krankenhaus- und Kassenverbänden geschlossenen Landessicherstellungsvertrag. Danach gilt – von Notfällen abgesehen – eine Krankenhausbehandlung nur als „notwendig“, wenn sie von einem niedergelassenen Vertragsarzt verordnet wurde. Vergleichbare Regelungen bestehen auch in den anderen Ländern. Die Kassen wollen damit verhindern, dass die vergleichsweise teuren Krankenhäuser von Patienten überlaufen werden.

Doch diese Vertragsregelungen sind unwirksam, weil sie gegen das Gesetz verstoßen, urteilte nun das BSG. Voraussetzung für einen Vergütungsanspruch sei, dass das Krankenhaus zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen und die Behandlung „erforderlich und wirtschaftlich“ sei. Ein Vergütungsanspruch bestehe dann unmittelbar „kraft Gesetzes“.

Eine Verordnung sei dagegen nicht Voraussetzung für die Behandlung. Dies würde die Krankenhäuser auch „unzumutbaren Haftungsrisiken“ aussetzen, betonten die Kasseler Richter. „Sie dürfen Versicherte, die sich ohne vertragsärztliche Einweisung mit einer Akutsymptomatik vorstellen, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken.“

Das Urteil bedeutet allerdings nicht, dass gesetzlich Versicherte nun mit allen Beschwerden gleich in ein Krankenhaus gehen können. Denn die Krankenhäuser dürfen Patienten weiterhin nicht behandeln, wenn dies ebenso auch durch einen niedergelassenen Arzt möglich wäre.

afp