Orale Kontrazeptiva: Netzwerk-Analyse zum Tromboembolierisiko

Leiden – Alle kombinierten oralen Kontrazeptiva erhöhen das Risiko auf eine venöse Thromboembolie, doch die Risiken hängen stark von der Dosis des Östrogens und der Wahl des Gestagene ab, wie eine Netzwerk-Meta-Analyse im British Medical Journal (BMJ 2013; 347: f5298) zeigt.

Schon 1961, kurz nach Einführung der „Antibabypille“, berichteten britische Mediziner im Lancet über eine Lungenembolie bei einer Anwenderin. Seither sind zahlreiche Beobachtungsstudien hinzugekommen, nach denen kombinierte orale Kontrazeptiva das relative Risiko um den Faktor zwei bis sechs erhöhen. Obwohl die absolute Gefahr für die einzelne Anwenderin gering sein mag, ist die Frage aufgrund der starken Verbreitung der Pille für die öffentliche Gesundheit (Public Health) von Bedeutung.

Die Abschätzung des Risikos fällt jedoch schwer, da die Hersteller die Zusammensetzung ihrer Produkte mehrfach verändert haben. Zunächst wurde die Konzentration von Ethinylestradiol gesenkt, von 150-100µg in den ersten Präparaten auf 50µg in den 1960ern und auf 30-35µg und 20µg ab den 1970ern. Mit Erfolg: Das Risiko von tiefen Thrombosen und Lungenembolien wurde gesenkt.

Gleichzeitig wurde die Gestagen-Komponente ausgetauscht. Dies geschah, um die allgemeine Verträglichkeit zu verbessern. Zunächst wurde das Gestagen der ersten Generation (Norethisteron und Lynestrol) durch Levonorgestrel ausgetauscht. Dieses Gestagen der zweiten Generation wurde dann durch ein Gestagen der dritten Generation (Gestoden, Desogestrel, Norgestimat) ersetzt. Doch damit stieg das Thromboserisiko wieder an. Auch die Substitution des Gestagens durch Drospirenon stößt diesbezüglich auf Bedenken. Da das Risiko zudem, wie erwähnt, von der Dosis der Östrogenkomponente abhängt, ist die Situation für den Verordner unübersichtlich.

Das Team um Olaf Dekkers von der Universität Leiden in den Niederlanden liefert jetzt in einer Netzwerk-Meta-Analyse auf der Basis von 26 Studien eine Übersicht über den derzeitigen Kenntnisstand. Auffällig ist, dass die Dosis von Ethinylestradiol in den Kombinationen mit Levonorgestrel das Risiko nicht beeinflusste, während es in Kombinationen mit Desogestrel ansteigt, wenn die Präparate 30 statt 20µg Ethinylestradiol enthalten. Dekkers vermutet, dass die Gestagene die Wirkung von Ethinylestradiol in der Leber unterschiedlich beeinflussen. Dort wird der Grund für das erhöhte Thromboembolie-Risiko durch die Östrogene vermutet.

Die absolute Gefahr einer tiefen Venenthrombose oder gar einer Lungenembolie ist zwar gering. Die Inzidenz bei den Non-Usern lag in den Studien zwischen 1,9 und 3,7 pro 10.000 Frauen und Jahr. Bei der ungünstigsten Kombination mit 50µg Ethinylestradiol (plus Levonorgestrel) steigt es der Übersicht zufolge um den Faktor 5,2.

Wird Levonorgestrel mit 20µg Ethinylestradiol kombiniert, ist das Thromboembolierisiko nur um den Faktor 2,2 erhöht. Über die Diskussion um die Sicherheit der Gestagene sollte deshalb der Einfluss der Östrogene nicht übersehen werden, meint Dekkers, der darauf hinweist, dass es eine hinsichtlich des Thromboembolierisikos unbedenkliche Alternative gibt: die Implantation eines Intrauterinsystems mit Levonorgestrel.

rme