Orale Pharmakotherapie von COVID-19: Wechselwirkungs­potenzial von Nirmatrel­vir/Ritonavir

Köln – Auf Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) hat die Europäische Kommission im Januar dem Inhibitor der SARS-CoV-2-like-Protease Nirmatrelvir eine bedingte Zulassung erteilt. Die Hemmung der SARS-CoV-2-like-Protease führt dazu, dass Polyproteinvorläufermoleküle nicht mehr prozessiert werden und das SARS-CoV-2-Virus sich nicht mehr repliziert.

Um Nirmatrelvir ausreichend oral bioverfügbar zu machen, wird dessen Exposition durch die zeitgleiche Gabe niedriger Dosen des CYP3A-Inhibitors Ritonavir pharmakokinetisch verstärkt. Wegen der zentralen Rolle von CYP3A bei der Clearance zahlreicher Arzneistoffe und aufgrund der häufigen Polymedikation bei Patienten mit COVID-19 ist es wichtig, das Wechselwirkungspotenzial von Nirmatrelvir mit der Begleitmedikation abzuschätzen und daraus entstehende Risiken zu minimieren.

Gerd Mikus und Co-Autorinnen und Co-Autoren haben die aktuelle wissenschaftliche Evidenz zu Wech­sel­wirkungen zusammengetragen, die bei einer Kurzzeittherapie mit Ritonavir-Verstärkerdosen berück­sichtigt werden müssen (Deutsches Ärzteblatt, 2022; DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0152).

Die Forscherinnen und Forscher definierten das Wechselwirkungsprofil von Ritonavir anhand von Recher­chen in der Datenbank Medline, über den Suchdienst „GoogleScholar“, in 3 elektronischen Standard­werken zu Wechselwirkungen und in den Fachinformationen. Darauf basierend stellten sie eine Liste der Arzneistoffen mit potenziell relevanten Wechselwirkungen zusammen.

190 Substanzen oder Substanzkombinationen wurden in diese Liste aufgenommen. Arzneistoffe ohne Wechselwirkungspotenzial wurden ebenfalls aufgeführt, wenn sie besonders oft verschrieben werden. Parallel entwickelte das Autorenteam einen Algorithmus zur Risikominimierung und ordnete die betrof­fenen Substanzen in 6 verschiedene Kategorien von Empfehlungen für das Management einer durch Nirmatrelvir/r potenziell beeinflussten Komedikation ein.

Es zeigte sich, dass die zusätzliche kurzzeitige, niedrigdosierte Ritonavirtherapie bei 57 von 190 Arzneistoffen und Arzneistoffkombinationen keine Maßnahmen erfordert. Bei 15 Arzneistoffen und Arzneistoffkombinationen ist eine Dosismodifikation oder eine therapeutische Alternative notwendig, 8 können pausiert werden. Bei 9 Substanzen oder Substanzkombinationen sollte Ritonavir weggelassen werden und 102 werden besser mit einer anderen Behandlung kombiniert.

Die Autorinnen und Autoren kommen zu dem Schluss, dass für die wichtigsten Arzneistoffe, die mit Rito­navir interagieren können, einfach durchführbare Maßnahmen möglich sind, die vor einer 5-Tagesthera­pie mit Nirmatrelvir/r unter Quarantänebedingungen ergriffen werden können.

Eine Therapie mit Nirmatrelvir/r ist indiziert bei erwachsenen Patienten mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion ohne zusätzlichen Sauerstoffbedarf und einem Risiko für einen schweren Verlauf.

Im randomisierten Vergleich mit Placebo hat diese Kombinationstherapie Hospitalisierungen in frühen Phasen der COVID-19-Erkrankung zu 89 % verhindert, wenn die Behandlung innerhalb von 5 Tagen nach Symptombeginn begonnen und das Arzneimittel für 5 Tage verabreicht wurde. Darüber hinaus wurden in der Behandlungsgruppe keine Todesfälle beobachtet, während in der Vergleichsgruppe 1,1 % der Patienten innerhalb von 28 Tagen verstarben.

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