Postoperative Schmerzen und Delir: Neue Daten widerlegen Nutzen von Ketamin

St. Louis – Die intraoperative Gabe des Anästhetikums Ketamin soll postoperative Schmerzen und ein Delir mildern sowie den Einsatz von Opioiden reduzieren – schon in subanästhetischen Dosierungen. Darauf weisen einige Studien hin. Eine aktuelle doppelblinde, randomisierte Multicenter-Studie stellt diese Hypothese jedoch infrage – vielmehr noch: Statt positiver Effekte auf Schmerz und Delir litten zehn Prozent mehr der Patienten über 60 Jahren unter Halluzinationen und Alpträumen, wenn sie eine einzige Injektion Ketamin vor der Operation erhalten hatten verglichen mit der Place­bogruppe.

Das berichten Forscher im Lancet und widerlegen damit die Möglichkeit der Prävention von Delir und Schmerz durch eine Einmalgabe von Ketamin, wie sie in den USA, nicht aber in Deutschland, empfohlen wird (2017; doi: 10.1016/S0140-6736(17)31467-8).

Die Autoren der Washington University School of Medicine hatten 672 operierte Patien­ten im Alter über 60 Jahre untersucht. Sie wurden zufällig in drei Gruppen unterteilt und erhielten nach Einleitung der Anästhesie entweder 0,5 mg/kg Ketamin (niedrige Dosis), 1 mg/kg (hohe Dosis) oder ein Placebo.

Das Delir trat in allen drei Gruppen mit etwa 19,5 Prozent gleich häufig auf. Ebenfalls keine Unterschiede konnten bei unerwünschten Ereignissen, wie etwa Blutungen oder Infektionen, beobachtet werden. Hingegen stieg mit steigender Ketamindosis die Zahl der Halluzinationen an. Während in der Placebogruppe nur 18 Prozent drei Tagen nach der Operation halluzinierten (n = 40 von 222), waren es bei der Niedrigdosis-Gruppe 20 Prozent (n = 45 von 227) und bei der Hochdosis-Gruppe 28 Prozent (n = 62 von 223). Alpträume plagten in der Placebogruppe acht Prozent, in der Niedrigdosis-Gruppe 12 Prozent und 15 Prozent der operierten Patienten, die eine Dosis mit 1 mg/kg Ketamin injiziert bekommen hatten.

„Wir waren besonders überrascht über den nicht vorhandenen Effekt des intraoperativ verabreichten Ketamins auf die Schmerzen nach der Operation“, sagt George A. Mashour von der University of Michigan Medical School. Sein Team konnte erst kürzlich bei Nagetieren die positive Wirkung des Ketamins zeigen (2017; doi: 10.1097/ALN.000000­0000001512). Demnach sollte die sonst auch als Partydroge bekannte Substanz den Tieren dabei helfen, sich nach einer Narkose schneller zu erholen. Eine klinische Studie aus dem Jahr 2009 mit fast 60 Patienten, die eine Herzoperation hinter sich hatten, kam zu dem Schluss, dass eine intraoperative Injektion von Ketamin das Delir von 31 auf 3 Prozent reduziert. Zu einem positiven Fazit kam auch ein Review aus der Chochrane Libary bei etwa 14.000 Kindern aus dem Jahr 2014.

Empfehlungen in den USA überdenken

Aufgrund der aktuellen Ergebnisse fordern die US-Forscher Anästhesisten jetzt dazu auf, die Gabe von Ketamin zur Prävention von Delir und postoperativen Schmerzen zu überdenken. Dieser Forderung schließt sich auch Esther Pogatzki-Zahn vom Universi­täts­klinikum Münster an und macht zudem auf die unterschiedliche Praxis in Deutsch­land aufmerksam. Anders als in den USA wird hierzulande die Gabe eines Ketaminbolus vor der Operation nicht in den Leitlinien zur Prävention postoperativer Schmerzen oder eines Delirs empfohlen. „Wir sind in Deutschland durch die bisherige unklare Datenlage nicht so weit gegangen, Ketamin in diesen Dosierungen präoperativ als Schmerz­pro­phy­laxe zu empfehlen.“ Laut Pogatzki-Zahn ist diese Studie ein wichtiger zusätzlicher Aspekt, der „uns Deutschen in unserer Vorsicht recht gibt“.  

Niedrigdosierte Ketamingaben könnten Subgruppen helfen

Da eine niedrige Dosis Ketamin nicht den gewünschten Effekt erzielt hat, fragen sich die US-Forscher, ob eine höhere Dosis indiziert ist. Die Anästhesistin und Schmerz­medizinerin Pogatzki-Zahn kann diese Idee nachvollziehen, geht aber – auch aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen – einen etwas anderen Weg: „Es gibt einige neuere Daten, die darauf hinweisen, dass niedrigdosierte Ketamingaben bei bestimmten Sub­gruppen von Patienten positive Effekte auf den Schmerz nach Operationen haben.“ Dies seien zum Beispiel chronische Schmerzpatienten mit hohen Opioiddosierungen, bei denen die postoperative Schmerztherapie oft eine Herausforderung darstellt.

„Wir haben Hinweise darauf, dass bei diesen Patienten Ketamin den überdurchschnitt­lich hohen Schmerzmittelbedarf nach Operationen deutlich herabsetzt und post­opera­tive Schmerzen reduziert“ , erklärt die Anästhesistin aus Münster. Darüber hinaus könne Ketamin, das während der Operation verabreicht wird, auch die Chronifizierung von Schmerzen verhindern. „Hierzu muss allerdings eine kontinuierliche Ketamingabe während der Operation den einmaligen Bolus komplettieren, und gegebenenfalls werden zusätzlich Benzodiazepine verabreicht, um die halluzinogenen Nebenwir­kun­gen durch das Ketamin zu verhindern.“

gie