Reinhardt ruft Gesetzgeber zum Stopp der Krankenhaustages­behandlung auf

Berlin – Die geplanten Tagesbehandlungen im Krankenhaus sollten in der bisher geplanten Form auf keinen Fall Gesetz werden. Dieser Ansicht ist die Bundesärztekammer (BÄK), die unter anderem erhebliche Folgen bei der Notfallversor­gung von Patienten und der ärztlichen Weiterbildung sieht.

BÄK-Präsident Klaus Reinhardt hat Bundesge­sund­heits­minister Karl Lauterbach (SPD) die Gründe nun in einem Brief erläutert. Das Schreiben, das auch an die Ab­geordneten des Gesundheitsausschusses im Bundestag gegan­gen ist, liegt dem Deutschen Ärzteblatt vor.

Reinhardt macht darin deutlich, dass man grundsätzlich die Vorgabe „ambulant vor stationär“ unterstützt. Auch könne man dem Vorhaben etwas abgewinnen, dass derzeit vollstationär erbrachte Leistungen künftig auch als Kranken­haustagesbehandlung erbracht werden könnten.

Um eine so weitreichende Neuregelung des Leistungsgeschehens praxistauglich und patientengerecht auszu­ge­stalten, sei allerdings „der frühzeitige Einbezug der Ärzteschaft in das entsprechende Gesetzgebungsverfahren unerlässlich“, so der BÄK-Präsident.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) plant, die Krankenhaustagesbehandlungen noch mit einem Ände­rungs­antrag an das bereits laufende Gesetzgebungsverfahren für das Krankenhauspflege­entlastungsgesetz zu hängen. Die Idee dazu geht auf einen Vorschlag der Regierungs­kom­mission Krankenhaus zurück.

„Zugelassene Krankenhäuser können in medizinisch geeigneten Fällen, wenn eine Indikation für eine stationäre somatische Behandlung vorliegt, mit Einwilligung der Patientin oder des Patienten anstelle einer vollstationä­ren Behandlung eine tagesstationäre Behandlung mit einer täglich mindestens sechsstündigen ärztlichen oder pfle­gerischen Behandlung ohne Übernachtung im Krankenhaus erbringen“, heißt es dazu in dem Änderungsantrag.

Ziel dieser Regelung ist es, sowohl die Pflegenden zu entlasten, da die betroffenen Patienten zu Hause über­nach­ten, als auch Geld einzusparen, da tagesstationäre Leistungen geringer vergütet werden als vollstatio­näre. Zu den Plänen hatte es in der vergangenen Woche eine Öffentli­che Anhörung im Bundestag gegeben, zu der die BÄK allerdings nicht eingeladen gewesen ist.

Reinhardt ruft Lauterbach und die Abgeordneten in dem Brief nun dazu mit Nachdruck auf, die Reform vorerst auf Eis zu legen. Er bitte „dringend darum, den vorliegenden Änderungsantrag zurückzuziehen und das Vorhaben ge­meinsam mit den Akteuren aus dem Gesundheitswesen, insbesondere der Bundesärztekammer als Vertreterin aller Ärztinnen und Ärzte im stationären und ambulanten Sektor, zu erörtern“, heißt es in dem Brief.

Mittelbare Konsequenzen nicht berücksichtigt

Im Rahmen der Gesetzesfolgenabschätzung seien „die mittelbaren Konsequenzen unter anderem für die ambu­lante Versorgung sowie für die ärztliche Weiterbildung an Krankenhäusern zu berücksichtigen“. Reinhardt weist darauf hin, dass „aus ärztlicher Sicht“ immer die Verbesserung der Versorgungssituation und der Patientensicher­heit und nicht in erster Linie materielle Einsparungen stehen müssten.

Zudem müsse in Zeiten des zunehmenden ärztlichen Fachkräftemangels sichergestellt werden, dass der Wegfall vollstationärer Leistungen zugunsten tagesstationärer Behandlungen „keine negativen Auswirkungen auf die ärztliche Weiterbildung“ mit sich bringe. „Diesen Anforderungen werden die geplanten Neuregelungen in keiner Weise gerecht“, moniert Reinhardt.

Die BÄK teilt den Angaben zufolge zwar die Auffassung, dass mit der Einführung der Tagesbehandlung Patienten und Pflegekräfte teilweise entlastet werden könnten. Allerdings sei genauso davon auszugehen, „dass sich die Zeiten für ärztlich erforderliche Vorabklärungen, Aufnahme, Klärung des interdisziplinären Betreuungs- und Be­handlungsbedarfes sowie für die Abstimmung mit den notwendigen Abteilungen verdichten werden“. Es müsse aber sichergestellt werden, „dass ausreichende finanzielle Mittel für den erforderlichen Struktur-, Prozess- und Personalaufbau zur Verfügung stehen“.

Für die Bundesärztekammer ist auch absehbar, dass die vorgesehenen zusätzlichen Dokumentationsanforde­run­gen – Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, Diagnose, tägliche Behandlungsdauer, Inhalte der Behandlung – dazu führen, dass der Dokumentationsaufwand erheblich steigen wird. Damit stünde „entsprechend weniger Zeit für die originäre Patientenbehandlung zur Verfügung“.

Schließlich sei anzunehmen, dass die Dokumentation ebenso wie die Frage nach der Untersuchungs- und Be­handlungs­zeit von sechs Stunden vermehrt Gegenstand zusätzlicher Prüfungen durch den Medizinischen Dienst sein dürfte, mutmaßt die BÄK. „Zielführend wäre es daher gewesen, die neue Versorgungsform der Kranken­haus­tagesbehand­lung zunächst ohne übermäßige Dokumentationsanforderungen zu erproben und anschließend nur im Bedarfs­fall gesetzgeberisch nachzujustieren.“

Voraussetzungen ungeeignet

Kritik übt die BÄK auch an den im Änderungsantrag beschriebenen Voraussetzungen für eine Tagesbehandlung. Diese seien „aus ärztlicher Sicht zu unbestimmt“ und sie könnten „Risiken für die Patientensicherheit sowie er­hebliches rechtliches Konfliktpotential nach sich ziehen“, erklärt Reinhardt an die Adresse von Lauterbach.

Als Grundlage für die Entscheidung über Tagesbehandlungen sind nach Auffassung der BÄK medi­zinisch-wissen­schaftliche Rahmenempfehlungen erforderlich, die zudem die Dokumentation vereinfachen. Eine Eignung von Indikationen sollten für eine Tagesbehandlung auf Grundlage der Expertise der jeweiligen medizinisch-wissen­schaftlichen Fachgesellschaften festgestellt werden. „OPS-Auswertungen, wie sie derzeit auch Grundlage von Reformansätzen einiger Krankenhausplanungen sind, bieten dafür eine gute Grundlage“, so Reinhardt.

Zudem hängt der BÄK zufolge die Möglichkeiten für Krankenhaustagesbehandlungen vielfach von der Situation der einzelnen Patienten ab. Ärzten müsse daher „ein ausreichender Entscheidungsspielraum belassen bleiben, um die besonderen medizinischen und sozialen Gegebenheiten der einzelnen Patientinnen und Patienten bei der Entscheidung über Art, Ort und Umfang der Behandlung berücksichtigen zu können“.

Nicht durchdacht sind für die Ärzte auch die bisherigen Regelungen für die Übernachtungen der Patienten zu Hause. Insbesondere in Flächenregionen bedürfe es der Vorbereitung weiterer an der Versorgung Beteiligter auf möglicherweise zusätzliche Anforderungen, „da es bei medizinischen Komplikationen im Rahmen der Tagesbe­handlung nur in einem Teil der Fälle möglich sein wird, das Krankenhaus zeitnah aufzusuchen“, schreibt Rein­hardt.

Notfall- und Rettungssysteme müssten daher in der Fläche rund um die Uhr ausreichend verfügbar und einsatz­fähig gehalten werden, um Patienten nach unerwarteten Komplikationen bei wegfallender nächtlicher Überwa­chung im Krankenhaus schnell und angemessen versorgen zu können.

Reinhardt betont: „Auch daraus ergibt sich, dass die Neuregelung für Krankenhaustagesbehandlungen nicht überstürzt eingeführt, sondern sorgfältig mit den schon bisher bestehenden Versorgungsformen und aktuellen sowie zukünftig geplanten Anreizen, Untersuchungen und Behandlungen verstärkt ambulant zu erbringen, ab­geglichen werden sollte.“

Ärztliche Weiterbildung in Gefahr

Sorgenfalten hat die BÄK auch bei den möglichen Folgen der Neuregelung auf die ärztliche Weiterbildung. „Das Vorhaben wird massive Auswirkungen auf das Leistungsgeschehen und die Organisation der Leistungserbringung der jeweiligen Krankenhausabteilungen haben, die Ärztinnen und Ärzte weiterbilden“, ist Reinhardt überzeugt.

Zur Erinnerung: Die Weiterbildung erfolgt durch von den Kammern befugte Ärzte an zugelassenen Weiterbil­dungs­stätten. Für die Weiterbildung kommt es wesentlich auf das Leistungsgeschehen an der Weiterbildungs­stätte beziehungsweise auf die zeitliche Verfügbarkeit der dort tätigen Weiterbildungsbefugten an.

Mit der Einführung der Krankenhaustagesbehandlung sei „mit einer deutlichen Komprimierung der Leistungser­bringung zu rechnen“, erläutert Reinhardt. Die Behandlungen würden auf ein kleineres Zeitfenster verdichtet, das noch weniger Raum lasse, um Weiterzubildende anzuleiten. Fehlen werde auch die zusätzliche Zeit, die Berufs­anfänger bei unterschiedlichen Prozeduren im Vergleich zu bereits erfahrenen Fachärzten benötigten.

Reinhardt prophezeit auch, dass es zu Konflikten kommen wird, ob Patienten über Nacht entlassen werden oder ob man für eine gründliche Weiterbildung sorgt. Denn dazu gehöre es auch, dass Weiterzubildende den postope­rativen Ver­lauf beobachteten und lernten, gegebenenfalls sofort eingreifen zu können und daraus Erfahrungen für eine spätere eigenverantwortliche Tätigkeit zu sammeln.

„Es ist nicht auszuschließen, dass damit die Gefahr einer einseitigeren Beschäftigung der Weiterzubildenden ein­hergeht und somit keine umfassende Weiterbildung stattfindet“, so Reinhardt. Dementsprechend sei es erforder­lich, dass die potenziellen Auswirkungen des Vorhabens auf die zukünftigen Rahmenbedingungen der ärztlichen Weiterbildung in Klinik und Praxis durch die Ärzteschaft geprüft würden.

Mit der Kritik steht die Bundesärztekammer nicht alleine. Zur Öffentlichen Anhörung hatten auch die unpar­tei­ischen Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in ihrer Stellung­nah­me die Ausgestaltung des Vorhabens bemängelt. „Die Voraussetzungen für eine Tagesbehandlung sind so unbestimmt, dass mit einer Viel­zahl von Rechtsstreitigkeiten über deren Vorliegen im Einzelfall zu rechnen ist“, heißt es darin.

Das maßgebliche Kriterium „mindestens sechsstündige ärztliche oder pflegerische Behandlung“ erscheine zwar gut handhabbar, werde aber in Praxis und Rechtsprechung zu Unsicherheiten und Verwerfungen führen. Ange­sichts dieser Unsicherheiten würden Krankenhäuser womöglich den pflegerischen Aufwand erhöhen – was der gesetzlichen Intention widerspreche.

In Fehlbelegungsprüfungen werde vom Krankenhaus zu begründen und im Zweifelsfalle zu belegen sein, warum überhaupt eine Indikation für eine „stationäre somatische Behandlung“ vorgelegen habe und warum andere voll­stationäre Fälle nicht ebenfalls in tagesstationäre Behandlungen umgewandelt wurden. „Zur Ver­meidung dieser Unsicherheiten braucht es weitere Konkretisierungen von Kriterien und Verfahren“, fordern die unpar­teiischen Mitglieder des G-BA.

may