Vorschläge zur Zukunft des Diagnosemanuals für psychische Erkrankungen

Arlington – Mit der Zukunft des Diagnosemanuals für psychische Erkrankungen, dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), befasst sich aktuell die American Psychiatric Association (APA) – auch aufgrund zahlreicher Kritikpunkte an dem Manual.

Fünf Beiträge wurden dazu gestern im American Journal of Psychiatry veröffentlicht (2026; DOI: 10.1176/appi.ajp.20250878; 10.1176/appi.ajp.20250876; 10.1176/appi.ajp.20250877; 10.1176/appi.ajp.20250874; 10.1176/appi.ajp.20250875).

In den Beiträgen werden Veränderungen im DSM bezüglich der Kontextfaktoren, Diagnosen, Biomarker und biologischen Faktoren sowie transdiagnostische Merkmale diskutiert.

Das DSM, aktuell gültig in der fünften Auflage (DSM-5-TR), ist ein international relevantes Diagnosemanual der APA. Während die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (aktuell ICD-11) sämtliche Erkrankungen einschließt, umfasst das DSM ausschließlich psychische Erkrankungen.  

Bei einem Pressegespräch sagte Marketa Wills, Ärztliche Direktorin der APA mit Sitz in Arlington, Virginia: „Wir wollen die Messlatte für Diagnosen psychischer Störungen und Substanzgebrauchsstörungen anheben, basierend auf wissenschaftlicher Evidenz“. Sicherstellen wolle man, dass das DSM für Kliniker zuverlässig und klar sei, ebenso solle es aber die Komplexität der gesamten Person widerspiegeln.

„Das DSM ist das grundlegende Rahmenwerk für die Diagnostik psychischer Störungen. Jede Überarbeitung spiegelt Fortschritte in der Wissenschaft, der klinischen Praxis und dem soziokulturellen Verständnis wider“, betonte Maria Oquendo, Vorsitzende des APA-Kommission für die Zukunft des DSM. „Wir haben uns mit den Kritikpunkten auseinandergesetzt.“

Einer der wichtigsten Kritikpunkte sei die Tatsache, dass das DSM atheoretisch ist, das heißt die Ursachen der aufgeführten psychischen Störungen werden nicht theoretisch erklärt. Der Versuch, Ursachen nicht theoretisch zu betrachten, erschwere indes die Definition psychischer Störungen, argumentieren Kritiker.

„Wir denken, dass der atheoretische Ansatz aus historischen Gründen im Jahr 1980, als das erste DSM dieser Art und Struktur herauskam, eine kluge Entscheidung war – doch jetzt müssen wir das ändern“, sagte Oquendo.

Weitere Kritik gebe es an der kategorischen Struktur des DSM. Oquendo verwies jedoch darauf, dass eine Entscheidungsfindung in der Medizin kategorisch sein müsse. Die Ärztin oder der Arzt müssten entscheiden, ob der Patient Diagnose A hat oder nicht. Basierend darauf werde die Behandlung bestimmt. „Wir haben einige Möglichkeiten zur Diagnostik von Patienten hinzugefügt, die die Behandlung bereichern.

Ein dritter, strittiger Punkt betrifft der Wissenschaftlerin zufolge die Frage, ob die Diagnosen, wie sie im DSM erscheinen, echte Diagnosen sind. „Wahrscheinlich haben wir die Grenzen zwischen den Diagnosen nicht genau gezogen. Das macht die Validität weiterhin zu einer Herausforderung“, erklärte Oquendo. „Und dennoch wissen wir, dass Behandlungen eine Diagnose erfordern, insbesondere in den USA, wo auch die Abrechnung auf Diagnoseschlüsseln basiert, ebenso wie die Genehmigung von Behandlungen.“

Bemängelt werde zudem, dass das DSM auf Expertenkonsens basiere und nicht vollständig auf empirischen Modellen. „Wir sind bestrebt, unsere Diagnosen in dieser Version so eng wie möglich an den Expertenkonsens anzupassen. Dazu haben wir auch den Input von Praktikern eingebunden“, so die Wissenschaftlerin.

Ein weiterer häufig geäußerter Kritikpunkt sei, dass die Integration neurobiologischer Entdeckungen und Biomarker im DSM bisher sehr begrenzt gewesen sei. „Wir haben in der Psychiatrie einen Punkt erreicht, an dem die Frage nicht mehr lautet, ob Biomarker in das DSM gehören, sondern wie sie auf eine transparente, ethische und klinisch nützliche Weise eingeführt werden können“, sagte Jonathan Alpert, stellvertretender Vorsitzender des APA-Kommission für die Zukunft des DSM.

Seit 1980 hätten Fortschritte in den Neurowissenschaften, Genetik, computergestützte Biologie und anderen Disziplinen bedeutende Einblicke in die biologischen Grundlagen psychiatrischer Störungen und deren Wechselwirkungen mit anderen wichtigen Faktoren wie Kultur, Entwicklung und sozioökonomischen Aspekten geliefert.

Ein Beispiel sei die zunehmende Erkenntnis, dass psychiatrische Erkrankungen nicht nur das Gehirn, sondern auch den Körper betreffen, so Alpert. Man wisse, dass ein Teil der psychisch kranken Personen erhöhte Entzündungswerte aufwiesen, wie beispielsweise C-reaktives Protein (CRP) oder proinflammatorische Zytokine. Diese seien etwa bei schwerer Depression in hohen Konzentrationen vorhanden und könnten sogar beeinflussen, welche Behandlungen für die Patienten am besten geeignet sind.

„Biomarker können in der Psychiatrie eine große Rolle spielen, darunter die Verbesserung der diagnostischen Validität, die Individualisierung von Behandlungen, die Überwachung der Wirksamkeit und Sicherheit von Behandlungen, die Vorhersage von Risiken für eine Störung und die Prognose des Krankheitsverlaufs“, erklärte Alpert.

„Sozioökonomische, kulturelle und umweltbedingte Faktoren spielen auch eine wichtige Rolle für die psychische Gesundheit, und sie beeinflussen sich gegenseitig“, betonte Diana Clarke, Forschungsdirektorin bei der APA. Außerdem ständen sie in Wechselwirkung mit der jeweiligen ethnischen Gruppe, Einkommen, Geschlecht und anderen Faktoren. Im DSM werde dies als Intersektionalität bezeichnet.

„Wir schlagen vor, dass diese Faktoren stärker im zukünftigen DSM berücksichtigt werden, da sie uns eine ganzheitlichere Sicht auf die Person ermöglichen“, erklärte Clarke. Dies bringe jedoch auch Herausforderungen mit sich. Die Fragen stellten sich, ob diese Faktoren Teil der diagnostischen Kriterien sein sollten, oder als Knotenpunkte in eine strukturierte klinische Entscheidungsfindung eingebettet werden, um Risiken zu stratifizieren.

„Was auch immer wir entwickeln, es muss kurz und prägnant sein, damit Ärzte es im teils hektischen Klinikalltag nutzen können. Gleichzeitig wissen wir, dass Kürze zu einer gewissen Vereinfachung führen kann, das gilt es ausbalancieren“, sagte Clarke.

Das aktuelle Ziel sei, den Fokus wieder auf die Funktionalität und Lebensqualität zu legen. „Wir wissen, dass die subjektive Wahrnehmung der Lebensqualität einer Person wichtig ist, um zu verstehen, wie sie mit der Welt interagiert. Sie hilft uns auch, zwischen Gesundheit und Psychopathologie zu unterscheiden“, so Clarke.

Trotz neuer Forschungsergebnisse, die zeigen, dass die Lebensqualität wichtig ist, sei dieser Faktor bisher nicht gut in das DSM integriert. Dies solle verbessert werden.

Darüber hinaus solle das DSM in Zukunft ein lebendiges Manual („living document“) sein, also eine wissenschaftlich geprüfte Ressource, die in strukturierter Weise aktualisiert werde, sobald neue Evidenz verfügbar sei. Darauf wies Nitin Gogtay, stellvertretender Vorsitzender des APA-Kommission für die Zukunft des DSM, hin.

„Die Intervalle zwischen den DSM-Ausgaben sind lang, daher brauchen wichtige wissenschaftliche und klinische Fortschritte oft Jahre, um im Handbuch berücksichtigt zu werden“, berichtete er.  Es gebe zwar Onlineversionen des Handbuches, die mehr Flexibilität böten, was aber eine Diskrepanz zwischen den gedruckten und digitalen Formaten zur Folge habe. Hier solle eine Lösung gefunden werden.

PB