Bundeskabinett verabschiedet Anpassung der Krankenhausreform

Berlin – Das Bundeskabinett hat heute – nach mehreren Wochen Verzögerung – das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) verabschiedet. Damit ist der Weg für das parlamentarische Verfahren frei.

Der Kabinettsentwurf des KHAG sieht im Vergleich zu dem ersten Entwurf von Anfang August vor allem zwei Änderungen vor. So will der Bund mehr Geld aus dem Sondervermögen zur Umstrukturierung von Krankenhäusern verwenden und Krankenhäuser dürfen maximal drei Jahre von den Qualitätskriterien der Leistungsgruppen abweichen. Entsprechende Entscheidungen müssen die Bundesländer gemeinsam mit den Krankenkassen treffen.

„Die vorhandenen Krankenhausstrukturen sind reformbedürftig, daran besteht nach wie vor kein Zweifel“, sagte Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) nach dem Beschluss. Deshalb würden mehr Spezialisierungen, die Bündelung von Kapazitäten, ein zielgerichteter Personaleinsatz und mehr Ambulantisierung benötigt.

Die Ziele der ursprünglichen Reform blieben mit dem vorliegenden Gesetzentwurf dabei unverändert, erklärte sie weiter. Die bisherige Krankenhausreform sei aber „praxisuntauglich“ gewesen. Hier bessere das KHAG nach. Das Gesetz sehe etwa eine „passgenauere Definition von Fachkliniken“ vor sowie eine bessere Berücksichtigung von Belegärzten in der Versorgung und der Besonderheiten von Tages- und Nachtkliniken, erläuterte Warken.

Sie betont, es brauche weiter Strukturveränderungen, damit komplexe Eingriffe künftig nur noch durch Kliniken erbracht würden, die diese auch gut vornehmen könnten – und damit Krankenhäuser auch wirtschaftlich besser arbeiten könnten.

Wichtig sei nun mit dem Gesetzentwurf den Ländern mehr Freiräume zu geben, um die Versorgung insbesondere im ländlichen Raum zu sichern. Zudem benötigten die Länder mehr Zeit, um die Reform umzusetzen, entsprechend werden mit dem KHAG Fristen um rund ein Jahr verschoben, erläuterte Warken.

Außerdem: „Den Ländern wird jetzt eine Last von vier Milliarden Euro genommen, die der Bund zusätzlich übernimmt“, sagte die Ministerin zu der geplanten Aufstockung der Bundesmittel im Transformationsfonds. Für das parlamentarische Verfahren müsse hinsichtlich des Transformationsfonds nachjustiert werden, erklärte sie weiter auf Nachfrage. Es müssten Kriterien neu definiert werden, für welche Zwecke Länder Förderanträge für den Fonds stellen können.

Dies soll dafür sorgen, dass nicht nur Krankenhäuser am Laufen gehalten werden, sondern dass mit den Fördermitteln vor allem Standorte zusammengelegt, Leistungsgruppen aufgebaut oder neue Häuser gebaut werden, so Warken.

Ein entsprechendes Anreizsystem für die Beantragung solle im parlamentarischen Verfahren berücksichtigt werden. Im März hatte der Bundesrat bereits eine Rechtsverordnung mit Kriterien beschlossen, für welche Vorhaben die Förderungen nach dem Transformationsfonds beantragt werden können.

Die Befassung des KHAG im Bundesrat wird für November angepeilt, sagte Warken. Das Gesetz ist zwar nicht zustimmungspflichtig, der Bundesrat kann aber Einspruch einlegen und den Vermittlungsausschuss anrufen, um nochmal Änderungen am Gesetzestext zu erwirken.

Reform wird weiterentwickelt

„Mit dem Krankenhausreformanpassungsgesetz haben wir die Krankenhausreform entscheidend weiterentwickelt und dadurch eine Verwässerung verhindert“, betonte heute Christos Pantazis, gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Fraktion im Bundestag. „Wir schaffen mit den verlängerten Übergangsfristen und der angepassten Einführung der Vorhaltevergütung eine praktikable Lösung für die Umsetzung – die Reform kann greifen, ohne die Versorgungssicherheit zu gefährden.“

Die Finanzierung des Transformationsfonds aus Bundesmitteln sei ein klares Entlastungssignal für die Beitragszahlerinnen und Beitragszahler, erklärte Pantazis weiter. Sie stärke die Stabilität der Krankenhausstrukturen und trage zur Entspannung der GKV-Finanzen bei.

Mit der Aufstockung des Bundesanteils im Transformationsfonds auf 3,5 Milliarden Euro jährlich entlaste der Bund zudem die Länder in den ersten vier Jahren um insgesamt vier Milliarden Euro. Dies sei ein starkes Signal verantwortungsvoller Bundespolitik und ein weiterer Schritt zu einer modernen, zukunftsfesten Krankenhauslandschaft in Deutschland, betonte Pantazis.

Er sieht es zudem als Erfolg, dass Länder künftig im Einvernehmen mit den Krankenkassen in begründeten Fällen Leistungsgruppen zuweisen können, ohne dass alle Kriterien erfüllt sind. Sichere man Augenmaß und Verantwortung bei regionalen Ausnahmen, erklärte Pantazis.

„Ebenso werden Kooperationen zwischen Klinikstandorten dort ermöglicht, wo sie medizinisch und strukturell sinnvoll sind. Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) entscheiden künftig gemeinsam im Einvernehmen über solche Zusammenschlüsse.“

Länder sehen Licht und Schatten

Bayerns Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) begrüßte heute den Beschluss im Bundeskabinett und die damit einhergehende Planungssicherheit für die Kliniken. „Es ist ein wichtiger Erfolg, dass die Länder nun mehr Spielraum im Rahmen der Krankenhausreform bekommen“, sagte Gerlach.

Es sei etwa sinnvoll, dass der Bund den Vorschlag der Länder zur Fachklinikdefinition aufgegriffen habe und damit neben den bereits genannten verbesserten Ausnahmeregelungen auch umfangreichere Möglichkeiten eröffne, die Leistungsgruppenvoraussetzungen im Wege der Kooperation zwischen Krankenhäusern zu erfüllen.

Schade sei Gerlach zufolge, dass die Bundes-SPD sich nicht zu längeren Ausnahmemöglichkeiten bei der Zuweisung der Leistungsgruppen an die Kliniken durchringen konnte. Das wäre gerade mit Blick auf die Krankenhausversorgung in einem Flächenstaat wie Bayern sehr sinnvoll gewesen.

Der baden-württembergische Gesundheitsminister Manne Lucha (Grüne) zeigt sich kritischer: „Auch wenn der Bund den Ländern in einigen Punkten wie beim Zeitplan, bei den Möglichkeiten zur Zulassung von Kooperationen und der Definition einer Fachklinik entgegenkommt, bleibt die Planungshoheit der Länder durch den heute vom Bundeskabinett beschlossenen Entwurf zum Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) weiterhin stark eingeschränkt.“

Er kritisierte die einmalige Befristung der Ausnahmen von den Qualitätsvorgaben der Leistungsgruppen und die Definition eines Krankenhausstandorts inklusive der Zwei-Kilometerregelung. Diese führe Lucha zufolge zu einer Gefährdung notwendiger bestehender Versorgungsstrukturen.

Positiv sieht Lucha, dass der Bund seine finanzielle Verantwortung übernehme und sich an der Finanzierung des Transformationsfonds beteilige. „Auch dass er der Forderung der Länder nachgekommen ist und sich in den ersten vier Jahren in Höhe von 70 Prozent an der Kofinanzierung beteiligt, ist positiv zu bewerten.“

„Es ist gut, dass der Bund nun endlich weiter voranschreitet und der Gesetzesentwurf im Kabinett war. Auf den ersten Blick gehen die Nachbesserungen aber noch nicht weit genug, damit wir die geforderte Planungs- und Rechtssicherheit für die Umsetzung der Krankenhausreform des Bundes auch bekommen“, sagte die Hessische Gesundheitsministerin Diana Stolz.

Es brauche in den Ländern ausreichend Beinfreiheit, um auf regionale Besonderheiten eingehen zu können – das gelte gerade im ländlichen Raum. Eine zeitliche, zu enge Begrenzung von Ausnahmen gebe zum Beispiel keine echte Planungssicherheit. „Ich habe immer gesagt, wir brauchen eine Krankenhausreform. Diese muss aber auch praxistauglich ausgestaltet sein“, forderte Stolz.

„Gesundheitsministerin Warken betont immer wieder, sie wolle die Versorgung auf dem Land sichern. Die vorgesehenen Ausnahme- und Übergangsregelungen des KHAG reichen dafür aber bei weitem nicht aus – zumal die Ministerin bereits angekündigt hat, dass Klinikschließungen unvermeidbar seien“, erklärte auch Stella Merendino, Sprecherin für Krankenhaus- und Notfallversorgung der Fraktion Die Linke. Sie betonte, eine verfehlte Reform werde auch durch Flickwerk nicht besser.

Krankenhäuser: Keine Verbesserungen in Sicht

Die DKG sieht in dem Kabinettsentwurf noch erhebliche Defizite mit Blick auf die im Koalitionsvertrag verabredeten Anpassungen der Krankenhausreform. Substanzielle Verbesserungen, die die Krankenhausreform dauerhaft praxistauglich machen sollten, seien der DKG zufolge nicht zu finden.

„Die Bundesländer werden in vielen Regionen vor allem in der Fläche nicht mehr in der Lage sein, eine eigenständige und am Bedarf der Bevölkerung ausgerichtete Krankenhausversorgung zu planen und umzusetzen“, sagte DKG-Vorstandsvorsitzender Gerald Gaß. Von den dafür eingeforderten Gestaltungsspielräumen für die Länder sei nur wenig umgesetzt worden.

„Ausnahmen von den bundesweiten, äußerst kleinteiligen und kostenintensiven Personal- und Strukturvorgaben für die Leistungsgruppen dürfen die Länder nur im Einvernehmen mit den Krankenkassen machen und dann auch nur befristet für drei Jahre“, bemängelte Gaß weiter. Die von den Ländern selbst immer wieder geforderten Gestaltungsspielräume hingen damit im Einzelnen von der Zustimmung der Krankenkassen ab.

Auch für die Fachkliniken werde es eng werden, befürchtet Gaß. „Den von ihnen geforderten breiten Entscheidungsspielraum zum Erhalt der Fachkliniken werden die Länder auch hier nicht haben.“

Beim Thema Finanzierung trete man auf der Stelle, sagte Gaß. „Alle wissen, dass die vorgesehene Vorhaltefinanzierung ihren eigentlichen Zweck, bedarfsnotwendige Versorgungsangebote zu sichern, nicht erfüllen wird.“ Grund- und Regelversorgungskliniken, die in Folge der Reform ihr Leistungsspektrum einschränken müssen, erhielten keinerlei Ausgleich für die dadurch wegfallenden Erlöse. „Viele Kliniken stehen deshalb vor dem Aus.“

Dennoch halte das Gesetz an diesem Teil der Reform fest. Gaß fürchtet weiter, dass die Länder mit diesem Gesetz ihrem Auftrag zur Sicherstellung einer flächendeckenden Krankenhausversorgung in vielen Regionen nicht mehr nachkommen können. „Die Patientinnen und Patienten werden sich nun auf weitere Jahre mit Wartelisten, Insolvenzen, Klinikschließungen und Leistungseinschränkungen einstellen müssen.“

Die Universitätsklinika erkennen gegenüber dem Referentenentwurf Fortschritte und betonen, dass der Reformpfad mit klarem Fokus auf Qualität, Spezialisierung und konsequenten Strukturwandel nicht verlassen werden darf.

Bei der Umsetzung dürften Länder und Kassen nur wirklich erforderliche Ausnahmen in begrenztem Umfang zulassen. Der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) begrüßte zudem die geplante erweiterte Förderfähigkeit der Universitätsklinika im Transformationsfonds. Die besondere Rolle der Universitätsklinika beim anstehenden Transformationsprozess werde entsprechend angemessen berücksichtigt.

„Mit den nun am Anpassungsgesetz beschlossenen Änderungen orientiert die Krankenhausreform sich wieder stärker an ihren ursprünglichen Zielen – das ist ein wichtiges Signal“, sagte Jens Scholz, erster Vorsitzender des VUD. Der verbindliche Rahmen, um Strukturveränderungen planvoll umzusetzen, sei wieder gegeben. „Die Änderungen im Kabinettsbeschluss führen die Krankenhausreform, wenn auch zeitlich verzögert, näher an ihre ursprünglichen Ziele heran.“

Qualität und Leistungskonzentration müssten im Mittelpunkt stehen – und die Krankenkassen haben es mit ihrem Einvernehmen bei den Ausnahmenregelungen in der Hand, dass diese Reformziele Wirklichkeit werden, sagte Scholz. Jetzt gelte es, den Transformationsprozess mutig anzugehen, denn der Druck, schnell zu handeln, bleibe unverändert groß.

Unzureichende Berücksichtigung der Weiterbildung

Die Bundesärztekammer (BÄK) zeigte sich froh über das Ende der Hängepartie, betonte BÄK-Präsident Klaus Reinhardt heute. „Allerdings sind dabei kaum echte Fortschritte im Vergleich zum Referentenentwurf für das Anpassungsgesetz herausgekommen“, sagte er.

Stattdessen fänden sich neben einem schwierigen Kompromiss zu den umstrittenen Ausnahmeregelungen nur punktuelle Korrekturen, so etwa bei den Anrechnungsregelungen für Fachärzte in den Leistungsgruppen, erklärte Reinhardt.

Sorge bereitet der Bundesärztekammer vor allem die unzureichende Berücksichtigung der ärztlichen Weiterbildung. Die Planung auf Basis von Leistungsgruppen werde zwangsläufig zu einer stärkeren Zentralisierung weiterbildungsrelevanter Versorgungsinhalte führen.

Daher seien verstärke Kooperationen von Krankenhäusern untereinander sowie mit Praxen und Medizinischen Versorgungszentren unverzichtbar. „Gerade hier verhindern arbeitsrechtliche Hürden praktikable Lösungen – insbesondere das Fehlen von Regelungen für die ärztliche Weiterbildung zum Beispiel bei der Arbeitnehmerüberlassung“, so Reinhardt.

Kritisch bewertet die BÄK auch die vorgesehene Vorhaltevergütung. „Die Idee, versorgungsnotwendige Strukturen unabhängig von Fallzahlen zu finanzieren, ist richtig“, sagte Reinhardt. In der jetzigen Ausgestaltung bleibe der Fallzahlbezug jedoch erhalten.

Damit würden Fehlsteuerungen und zusätzlicher bürokratischer Aufwand drohen. Die durch den im Gesetzentwurf vorgesehenen Aufschub gewonnene Zeit müsse daher für die Erarbeitung eines tragfähigen Konzepts genutzt werden, forderte der BÄK-Präsident.

Krankenkassen sorgen sich um Behandlungsqualität

Die Krankenkassen kritisieren die Änderungen der Reform. Stefanie Stoff-Ahnis, stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes forderte die Politik auf, zum ursprünglichen Ziel der Reform zurückzukehren und die verbindlichen Qualitätsstandards zu stärken, um die Patientensicherheit in ganz Deutschland zu gewährleisten.

Die Behandlungsqualität dürfe nicht davon abhängen, in welchem Bundesland jemand ins Krankenhaus komme, so Stoff-Ahnis. „Genau das droht nun.“ Denn mit dem aktuellen KHAG-Gesetzentwurf sollen die Bundesländer weitreichende Ausnahmeregelungen erhalten.

„Die Möglichkeit für Bundesländer, von den einheitlichen Qualitätskriterien für Leistungsgruppen abzuweichen, öffnet einer willkürlichen Zuweisung von Leistungsgruppen Tür und Tor“, sagte Stoff-Ahnis. Dies hätte zur Folge, dass Krankenhäuser auch zukünftig Leistungen anbieten könnten, für die sie nicht die notwendige personelle und technische Ausstattung oder ausreichende Erfahrung vorhalten.

Zumindest sei aber zu begrüßen, dass solche Ausnahmen bei Qualitätskriterien im Einvernehmen mit den Krankenkassen getroffen werden müssen und auf maximal drei Jahre begrenzt seien, so die GKV-Vorständin. Völlig unverständlich sei in diesem Zusammenhang die geplante Streichung von bundeseinheitlichen Erreichbarkeitsvorgaben für Ausnahmen bei Qualitätskriterien.

„Diese bewährten Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses, etwa für Sicherstellungszuschläge an Krankenhäuser im ländlichen Raum, sind entscheidend, um die Versorgung in der Fläche zu gewährleisten.“ Anstelle einer Streichung wäre künftig eine sachgerechte Differenzierung der Erreichbarkeitsvorgaben je Leistungsgruppe im Sinne der Versorgungsqualität notwendig, forderte sie.

Die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Carola Reimann erklärte, es sei gut, dass jetzt die Hängepartie um die Finanzierung der Transformationskosten für die Modernisierung der Krankenhäuser beendet sei. „Mit dem vorliegenden Gesetzesentwurf ist endlich klar, dass diese gesamtgesellschaftliche Aufgabe aus Steuermitteln und nicht aus den Beiträgen der Versicherten und Arbeitgeber bezahlt wird.“

Aber auch Reimann kritisierte die Aufweichung der Qualitätsvorgaben für die Kliniken. „Zentrale Punkte wie die bundesweit verbindlichen Erreichbarkeitsvorgaben oder die Vorgaben zur Zahl der erforderlichen Fachärzte bei bestimmten Eingriffen sollen weiterhin entfallen.“ Im Gegenzug würden den Bundesländern zahlreiche Hintertüren zur Abweichung von den ursprünglich verbindlich festgeschriebenen Qualitätsvorgaben geöffnet. Das sei nicht im Sinne der Patientensicherheit, betonte Reimann.

Bauchschmerzen würden Reimann zudem die Sonderregelungen für Kliniken in Nordrhein-Westfalen bereiten, insbesondere bei der Vorhaltefinanzierung. „Sie führen zu unnötiger zusätzlicher Bürokratie für alle Beteiligten, denn für die Kliniken in NRW sind dann künftig eigene Abrechnungsprozesse erforderlich.“

Weiter fehle ihr zufolge im Gesetzentwurf eine bedarfsorientierte und fallzahlunabhängige Vorhaltefinanzierung auf Basis der Planfallzahlen. Auch die Beauftragung eines Bedarfsbemessungsinstruments suche man weiterhin vergeblich, sagte Reimann.

Die „untauglichen Vorgaben“ für die neuen sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen bleiben darüber hinaus unverändert. „Hier sollte der Fokus stärker auf die ambulante Versorgung mit Übernachtungsmöglichkeit gelegt werden, damit diese Einrichtungen einen echten Mehrwert für die Versorgung an der Schnittstelle zwischen den Sektoren schaffen“, so Reimann.

Bernadette Rümmelin, Geschäftsführerin des Katholischen Krankenhausverbands wies auf kleine, systemrelevante Kliniken hin, die sich mit der Reform kaum lösbaren Herausforderungen gegenübersehen würden. Verantwortlich dafür seien scharf befristete Ausnahmeregeln und zu starre Vorgaben, so Rümmelin. Dies werde verschärft durch das aktuelle Modell der Vorhaltebudgets. „Es setzt beispielsweise durch seine Koppelung an Mindestvorhaltezahlen neue Fehlanreize. Das alles gefährdet eine sichere Versorgung der Menschen in strukturschwachen Regionen.“

cmk