Deutscher Ethikrat: Experten fordern kompetenteren Umgang mit Sterbewünschen

Berlin – Suizidgedanken können zwar Ausdruck eines Sterbewunsches sein, nicht jeder Sterbewunsch führt aber zu einer Suizidalität. Interventionen bei Suizidgedanken dürfen nicht wertend sein und müssen die Selbstbestimmung des Suizidalen achten. Darin waren sich die medizinischen Experten ei­nig, die heute im Rahmen einer öffentlichen virtuellen Anhörung des Deutschen Ethikrates Sterbe- und Selbsttötungswünsche als komplexe Phänomene der Suizidalität diskutierten.

Dabei nahmen sie Aspekte der Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen, im Zusammenhang mit psychi­schen Erkrankungen und im Kontext palliativer Versorgung in den Blick sowie die Selbsttötung als Form der Lebensbilanzierung.

Hintergrund für die erneute Befassung des Ethikrates mit dem Thema ist das Urteil des Bundesverfas­sungs­­gerichts vom 26. Februar 2020, mit dem das Verbot der geschäftsmäßigen Förderung der Selbst­tö­tung (Paragraf 217 Strafgesetzbuch) für verfassungswidrig erklärt wurde. Voraussichtlich im kom­menden Jahr soll die Suizidbeihilfe in Deutschland neu geregelt werden.

Diskutiert wird ein neues „legislatives Schutzkonzept“, das insbesondere die Freiwilligkeit, Ernst­haftig­keit und Dauerhaftigkeit des Sterbewunsches bei einer Suizidbeihilfe sicherstellen soll. Wie schwierig dies ist und wie ambivalent Suizidgedanken sein können, zeigte die heutige Anhörung.

Eine besondere Rolle kommt im Rahmen dieser Ambivalenz den Ärzten zu. „Das Vorhandensein von To­deswünschen sollte aktiv erfragt werden“, sagte Raymond Voltz von der Uniklinik Köln. Es schade nicht, sondern nutze und entlaste die Patienten, wenn offene Gespräche geführt würden, betonte der Palliativ­mediziner und Vorsitzende der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Köln.

Konkret sollten im Dialog mit den Betroffenen Ausgangssituation, Form des Todeswunsches, Handlungs­druck, Hintergründe und Ursachen für den Sterbewunsch und die zeitgleiche Ausprägung des Lebens­willens geklärt werden. „Es ist normal, dass Menschen scheinbar paradoxe Dinge gleichzeitig denken“, erklärte er.

Handlungsoptionen aufzeigen

Offen thematisieren sollten Ärzte aber auch die verschiedenen Handlungsoptionen, so Voltz. Dazu ge­hörten eine Optimierung der palliativmedizinischen Versorgung, psychologische Interventionen, die Mög­lichkeit, das Sterben zulassen, eine palliative Sedierung, der freiwillige Verzicht auf Essen und Trin­ken, aber auch der Suizid, die Assistenz zum Suizid oder auch die (verbotene) Tötung auf Verlangen.

„Es ist legal, über Tötung auf Verlangen zu reden“, betonte der Arzt. All diese Gespräche die Gedanken der Betroffenen weiten, um möglichst einen Ausweg aus der empfundenen Ausweglosigkeit zu finden.
Eine ähnliche Ansicht vertrat Barbara Schneider, Chefärztin der Klinik für Abhängigkeitserkrankungen, Psychiatrie und Psychotherapie der LVR-Klinik Köln.

„Viele Denk- und Verhaltensweisen schließen Suizidgedanken und -pläne ein“, betonte sie. Einen Suizid­wunsch nicht wertend zur Kenntnis zu nehmen, sei die Voraussetzung für Kontakte mit den Betroffenen. „Ambivalenz hinsichtlich des Wunsches, zu leben oder zu sterben, ist ein grundlegendes Merkmal von Suizidalität“, erläuterte die Ärztin.

Direkte Ansprache von Suizidgedan­ken wirkt oft entlastend

Zudem sei Suizidalität ist in der Regel nicht beständig. „Akute lebensgefährdende Phasen bestehen nur für kurze Zeit“, berichtete sie aus ihrer Erfahrung. Suizidale Menschen suchten in ihrer Krise häufig Hilfe, ohne dies offen und direkt ansprechen zu können. Daher werde die direkte Ansprache von Suizidgedan­ken meist als entlastend erlebt.

Auf das besondere Phänomen von Suizidgedanken bei Kindern und Jugendlichen wies Paul Plener von der Medizinischen Universität Wien hin. Der Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Leiter der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie an der Medizinischen Universität Wien berichtete von großen epidemiologischen Studien, die eine Lebenszeitprävalenz von 37 Prozent der Jugendlichen in Deutschland zeigten, die zumindest einmal über Suizid nachgedacht haben.

Die Lebenszeitprävalenz bei Suizidversuchen liege dagegen bei etwa acht Prozent. „Suizide und Suizid­versuche im Jugendalter im Vergleich zum Erwachsenenalter durch eine deutlich höhere Impulsivität aus“, erläuterte er.

Durch noch nicht vollständige neurobiologische Reifungsprozesse funktioniere das Gehirn von Jugend­lichen wie „ein Sportwagen ohne Bremse“. Gerade die frontalen und präfrontalen Areale, die eine suffi­ziente Impulskontrollsteuerung ermöglichten, seien bei Kindern und Jugendlichen entwicklungsbedingt noch nicht vollständig ausgereift.

Auch ein weiterer Fakt ist Plener wichtig: Internationalen Studien zufolge seien 90 bis 95 Prozent der Jugendlichen, die durch Suizid verstarben, von einer psychischen Krankheit betroffen. „Bei fachgerechter Diagnostik und evidenzbasierter Behandlung einer psychiatrischen Erkrankung sind diese vermeidbar“, ist der Arzt überzeugt.

Effektive Therapiemaßnahmen könnten sowohl das Suizidversuchsrisiko, als auch die Wiederauftritts­wahrscheinlichkeit von Suizidversuchen minimieren. Für das Kindes- und Jugendalter werde dabei vor allem auf psychotherapeutische Methoden verwiesen. „Es gibt eine gute Evidenz, dass Suizidgedanken und Suizidversuche gut durch präventive Maßnahmen zu beeinflussen sind“, sagte er.

Sorge vor Enttabuisierung

Ulrich Hegerl von der Uni Frankfurt, Vorstandsvorsitzender der Stiftung Deutsche Depressionshilfe, befürchtet das eine Enttabuisierung des assistierten Suizids zu einer erhöhten Suizidrate führen wird. Im Laufe seines Berufslebens als Psychiater habe er gelernt, dass nicht psychosoziale Probleme zu Suiziden führten, sondern es sei umgekehrt.

„Während Suizidgedanken häufig sind und meist unabhängig von psychischen Erkrankungen auftreten, erfolgen Suizidversuche und noch deutlicher Suizide in der großen Mehrzahl im Kontext psychischer Erkrankungen, die die Freiverantwortlichkeit derartiger Tatentscheidungen beeinträchtigen“, betonte er. Von Laien würden äußere Belastungen, wie schwere körperliche Erkrankungen, Partnerschaftskonflikte oder andere Niederschläge im Leben als kausaler Faktor für ein suizidales Verhalten überschätzt.

„Wir brauchen eine bessere Schulung im Umgang mit Todeswünschen“, forderte auch Claudia Bausewein, Direktorin der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin am Klinikum der Universität München. Diese ge­hörten zum Alltag der Palliativversorgung und wären vielfältig. Sie reichten von der Hoffnung auf das Ende bis zum konkreten Wunsch der Lebensbeendigung. „Sorgen um Autonomieverlust und vor unerträg­lichem Leiden sowie davor, den Angehörigen nicht zur Last zu fallen, gehören zu den Hauptgründen“, erklärte die Ärztin.

Häufig drückten die Betroffenen aus, „so“ nicht mehr leben zu wollen. „Es müssen diese Todeswünsche ernstgenommen und nach Möglichkeiten eines gemeinsamen Weges aus der Situation gesucht werden“, sagte sie. „In der Regel gelingt es, mit unserem Angebot verschiedener Optionen der Palliativversorgung die Symptome so zu lindern und die Lebensqualität so zu verbessern, dass der Sterbewunsch in den Hintergrund rückt“, so Bausewein.

Leider herrsche noch viel zu oft in Deutschland eine wenig sensible und respektvolle Kommunikation vor, hinzu käme eine nicht ausreichende Symptomkontrolle, eine Übertherapie oder ein zu später Beginn von palliativmedizinischen Behandlungen. Dringend notwendig sei eine „breite Schulung im Umgang mit Todeswünschen“, so die Palliativmedizinerin. „Nur mit einer offenen und den Sterbewunsch akzeptie­renden Haltung kann es gelingen, Menschen, die so nicht mehr leben wollen oder können, ein ernst­hafter und vertrauenswürdiger Gesprächspartner zu sein.“

„Suizidale Menschen befinden sich oft in einem ambivalenten, belastend erlebten Zustand“, konstatierte Reinhard Lindner von der Universität Kassel und Leiter des Nationalen Suizidpräventionsprogramms für Deutschland. Viele Menschen litten unter dem Druck, ihr Leben selbst beenden zu müssen. Das Bilan­zieren folge oft dem inneren Wunsch nach Begleitung. Einflussfaktoren auf Suizidalität seien unter anderem Verlusterfahrungen anderer Menschen, aber auch Faktoren, die in der Persönlichkeit verankert seien. Insgesamt spiele der „Bilanzsuizids“ jedoch eine untergeordnete Rolle.

Die heutige Anhörung des Ethikrates rief bereits erste Reaktionen hervor. So bekräftigte die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) ihre kritische Haltung gegenüber der ärztlichen Suizidbeihilfe als Aufgabe der Palliativversorgung.

„Es stellt niemand das Recht von Menschen infrage, sich das Leben zu nehmen“ erklärte Lukas Radbruch, Präsident der DGP, „doch bleibt es elementare Aufgabe der Palliativ­medizin, den schwerstkranken Men­schen in seiner Not anzunehmen, mit ihm gemeinsam Perspektiven in der krisenhaften Situation zu fin­den und ihn auf dem Weg zu einer selbstbestimmten Entscheidung zu begleiten.“

Die Fachgesellschaft warnte vor der Gefahr einer Normalisierung der Suizidbeihilfe. Denn nach Entschei­dung vom Februar 2020 sei das Recht auf selbstbestimmtes Sterben nicht auf schwere und unheilbare Krankheitszustände oder bestimmte Lebens- oder Krankheitsphasen beschränkt, sondern in jeder Phase der menschlichen Existenz zu gewährleisten.

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