Fehlverhalten bei ESC-Leitlinie aufgedeckt: Handhabung von Interessenkonflikten in der Kritik

Paris/Berlin – Mitwirkende an Leitlinien mit Interessenkonflikten sollten keinen Einfluss auf die finalen Empfehlungen haben. Dieser Anspruch wurde bereits 2003 im internationalen Bewertungsinstrument AGREE I formuliert. Weit verfehlt wurde diese Maßgabe bei einer früheren Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), in der das Herzmedikament Ivabradin als alternative Behandlungsmöglichkeit für Angina pectoris bei Personen empfohlen wurde, die Betablocker nicht vertragen.

Das British Medical Journal (BMJ) berichtet jetzt über den Fall eines ehemaligen ESC-Präsidenten, der 2006 eine Arbeitsgruppe dieser Leitlinie leitete und spricht von einem „ungeheuerlichen Interessenkonflikt“ (2026; DOI: 10.1136/bmj-2026-100440). Vor allem die ESC, aber auch einige deutsche Leitlinien, würden trotz verschärfter Regeln Interessenkonflikte noch nicht optimal handhaben, kritisieren auch zwei Experten im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ).

Im Mittelpunkt des BMJ-Beitrags stehen der ehemalige ESC-Präsident Kim Fox, emeritierter Professor für klinische Kardiologie am National Heart and Lung Institute des Imperial College London, und seine Frau Karen Summers, eine ehemalige Führungskraft der Pharmaindustrie.

Sie sollen zwischen 2006 und 2015 als Co-Direktoren der in Großbritannien ansässigen Forschungsorganisation Heart Research mehr als 50 Millionen Pfund zu Forschungszwecken erhalten haben. Die Firma, die im Auftrag von Pharma- und Medizinprodukteherstellern klinische Studien plant, durchführt und auswertet, war an mindestens drei klinischen Studien mit Ivabradin beteiligt, das vom französischen Pharmaunternehmen Servier hergestellt wird.

Als scheidender ESC-Präsident setzte sich Fox 2008 dem BMJ-Beitrag zufolge für Ivabradin (Corlanor, Procoralan) ein, obwohl es den primären Endpunkt in der ersten der drei Studien, an denen Heart Research beteiligt war, nicht erreicht hatte. Er bezeichnete es als „Goldstandard für jedes antiangiöse und antiischämische Medikament“ (Science daily 2008).

Ethikausschuss wirft Fox „schwerwiegendes Fehlverhalten“ vor

Erst eine 2024 ausgestrahlte dänische Dokumentation löste eine interne Überprüfung durch die ESC aus. Sie kam zu dem Ergebnis, dass die Empfehlungen der Leitlinie von 2006 „angemessen“ waren und „keine Hinweise auf eine Voreingenommenheit zugunsten von Ivabradin“ vorlagen.

Im März 2025 stellte der Ethikausschuss der ESC jedoch fest, dass Fox seinen ethischen Verpflichtungen nicht nachgekommen sei, und stufte sein Verhalten als „schwerwiegendes Fehlverhalten“ ein.

Fox wies die Feststellungen des Ethikausschusses zurück und legte seine ESC-Mitgliedschaft nieder. Er machte geltend, er habe Interessenkonflikte stets offengelegt und sei „nicht bereit, auf der Grundlage von Regeln und Vorschriften beurteilt zu werden, die 2024 rückwirkend für Aktivitäten in den Jahren 2006 bis 2008 festgelegt wurden“.

Der Hersteller Servier erklärte, das Unternehmen habe sich „strikt“ an die Transparenzrichtlinien des europäischen Dachverbands der forschenden Pharmaindustrie („European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations“) gehalten.

Die ESC räumte auf Nachfrage des BMJ ein, dass ihr Meldeverfahren Anfang der 2000er-Jahre „relativ lax“ gewesen sei. Auf Nachfrage des DÄ erklärte eine Sprecherin der ESC: Die Fachgesellschaft begrüße den Beitrag im BMJ und habe seit dem Vorfall das Rahmenwerk für die Offenlegung von Interessen (Declaration of Interest, DOI) erheblich gestärkt, einschließlich klarerer Zulassungsregeln, finanzieller Schwellenwerte, Ausschlusspflichten, Online-Offenlegungen und größerer Transparenz. 

So beschloss der ESC-Vorstand im Dezember 2024 etwa, dass alle DOI-Berichte des Vorstands und seiner Fachgesellschaften auf der ESC-Website veröffentlicht werden sollen (European Heart Journal, DOI: 10.1093/eurheartj/ehae663).

Im Juni 2026 folgte eine weitere Ergänzung hinsichtlich der Offenlegung von Aktienbesitz. Personen, die an ESC-Leitlinien oder wissenschaftlichen Dokumenten beteiligt sind, dürfen keine finanziellen Interessen in der Gesundheitsbranche haben. Zuvor beschränkte sich die Anforderung darauf, dass kein wesentlicher Aktienbesitz vorliegen durfte.

„Die Vorwürfe gegen Professor Fox, die in der dänischen Dokumentation erhoben und anschließend im BMJ veröffentlicht wurden, waren schwerwiegend, und wir haben sie entsprechend behandelt“, sagte eine Sprecherin des ESC.

Sie betonte zudem auf Nachfrage, dass im Rahmen der laufenden Überprüfung weitere Verbesserungen in Betracht gezogen würden. Die ausführliche Stellungnahme der Fachgesellschaft liegt dem DÄ vor, auf der ESC-Webseite wurde diese nicht veröffentlicht.

Einordnung deutscher Experten

„Nach dem, was bislang bekannt ist, hatte Prof. Fox zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung einen hohen Interessenskonflikt und hätte aus heutiger Sicht weder an thematisch relevanten Beratungen noch an Abstimmungen teilnehmen dürfen“, erläutert Jochen Schuler, Kardiologe und Mitherausgeber des Arzneimittelbriefs dem Deutschen Ärzteblatt.

Seiner Einschätzung nach ist das von Fox vorgebrachte Argument, die entsprechenden Regeln hätten im Jahr 2008 noch nicht gegolten, allenfalls „teilweise zulässig“, weil ein explizites Regelwerk noch nicht existierte, aber ein Bewertungsinstrument für Leitlinien namens „AGREE I“ bereits 2003 veröffentlicht worden sei – und dort die Offenlegung von Interessenkonflikten gefordert werde und dass entsprechende Personen keinen Einfluss auf die finalen Empfehlungen nehmen dürften.

Heute sei nicht mehr recherchierbar, ob Fox seine Interessenskonflikte seinerzeit deklariert und ob und wie sehr er auf die Ivabradin-Empfehlungen Einfluss genommen hätte, berichtet Schuler. „Auch eine Anfrage diesbezüglich beim Management Board und dem aktuellen Präsidenten der ESC war nicht zielführend.“ Auf der Webseite der ESC ist Fox trotz seiner langjährigen Tätigkeit für die Fachgesellschaft nicht mehr auffindbar.

Eine weitere Verschärfung der AGREE-I-Regeln erfolgte 2008 mit einem Regelwerk namens AGREE-II. Dieses Bewertungsinstrument fordert eine Stimmenthaltung bei relevanten Interessenkonflikten.

AWMF hat strengere Regeln als ESC

„Die ESC handhabt diese Dinge aber nach wie vor sehr locker“, kritisiert der Herausgeber des Arzneimittelbriefes auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes.

Und auch Thomas Lempert vom Portal leitlinienwatch.de ist der Ansicht, dass die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) inzwischen zwar weitergehendere Regeln als die europäische kardiologische Gesellschaft ESC habe, die Interessenkonflikte aber noch zu wenig reguliere. So sollen sich Autorinnen und Autoren wie bei AGREE-II mit mindestens mittelschweren Interessenkonflikten bei Abstimmungen enthalten.

„Das Guideline International Network (GIN) fordert jedoch mehr: die Herausgeber von Leitlinien sollen jede mögliche Anstrengung machen, Autoren mit Interessenkonflikten nicht zu beteiligen“, so der Neurologe Lempert vom Alexianer St. Gertrauden-Krankenhaus in Berlin. Von dieser Anstrengung sei in Deutschland nur wenig zu bemerken. Kaum ein Leitlinienreport dokumentiere entsprechende Bemühungen, kritisiert Lempert.

„Der Fall Fox ist besonders drastisch, was die Höhe des finanziellen Profits und die Schlüsselposition des Akteurs angeht. Ein ähnlicher Fall ist mir in Deutschland nicht bekannt“, erläutert Lempert. Das Portal leitlinienwatch.de wird gemeinsam von den Organisationen Mezis („Mein Essen zahlʼ ich selbst“ – Initiative unbestechlicher Ärztinnen und Ärzte), NeurologyFirst und Transparency International betrieben.  

Reformbedarf auch bei einigen deutschen Leitlinien

Entwarnung für deutsche Leitlinien möchte er aber dennoch nicht geben. „Schon bei wesentlich kleineren Geldbeträgen entstehen Abhängigkeiten und das psychologische Phänomen der Reziprozität, also der Verpflichtung auf eine Gegenleistung, wenn Geld geflossen ist“, so Lempert, der seit 2015 Mitglied der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) ist.

Aktuelle Bewertungen bei Leitlinienwatch.de zeigten, dass bei 81 von 128 untersuchten AWMF-Leitlinien mehr als 50 Prozent der Beteiligten Geld von der Industrie erhalten hätten (Kriterium 2:0 Punkte, siehe Kasten). Insofern sei „die in Deutschland endemische Verflechtung von Leitlinienautoren mit der Arzneimittelindustrie viel problematischer als dieser spektakuläre Einzelfall“, warnt Lempert.

Die AWMF verweist auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes auf ihr Regelwerk zur Erstellung von Leitlinien. „Wesentlich ist, dass neben der Transparenz zur spezifischen Darlegung von Interessen auch Management von und Umgang mit Interessenkonflikten für jede Leitlinienpublikation und alle an der Erstellung Beteiligten klar geregelt sind und transparent berichtet werden“, erklärte die Organisation. Die unabhängige externe Bewertung durch leitlinienwatch.de bescheinige zudem regelmäßig, dass die Leitlinien im Register der AWMF „recht gut abschneiden.“

Dass Leitlinienwatch.de dennoch bei jeder sechsten Leitlinie Reformbedarf sieht, erklärt sich die AWMF wie folgt: „Aufgrund des klar strukturierten Managements von Interessenkonflikten im AWMF-Regelwerk werden Leitlinienbeteiligte mit Industriekontakten gezielt themenbezogen und nicht pauschal von der Leitlinienerstellung ausgeschlossen.“

Ein kompletter Ausschluss finde nur bei solchen Interessenkonflikten statt, die als „hoch relevant“ bewertet werden, so eine Sprecherin der AWMF. Bei einer „moderaten Relevanz“ müssten sich die Betroffenen von Abstimmungen enthalten. „Nach AWMF-Regelwerk gilt dies nicht nur bei direkten finanziellen Interessen, sondern auch bei indirekten.“ Letztere würden von Leitlinienwatch aber nicht in die Bewertung einbezogen.

Theoretisch seien diese Regeln ausreichend, findet auch Schuler – „aber nicht jede Leitliniengruppe hält sich daran.“ Das Resultat seien einige gute und viele weniger vertrauenswürdige Leitlinien, warnt der Kardiologe aus Salzburg.

So sieht es auch Lempert: Im Portal Leitlinienwatch.de wird der Umgang mit Interessenkonflikten vor allem bei deutschen Leitlinien bewertet. Es zeigt sich, dass es Fortschritte gibt und beispielsweise eine Enthaltungsregel bei Abstimmungen oft angewendet wird. Noch immer führen jedoch nicht alle Interessenkonflikte zu Enthaltungen. Konsequent wäre der Ausschluss von der Mitarbeit an einer Leitlinie, wenn Interessenkonflikte bestehen.

Wie die Industrie auf Leitlinien Einfluss nehmen will

Hinweise auf mögliche Einflussnahmen der Gesundheitswirtschaft bei der Leitlinienerstellung liefert eine 2025 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Befragung von Leitlinienkoordinatorinnen und -koordinatoren (Dtsch Arztebl Int 2025; DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0184).

Von 618 angeschriebenen Personen nahmen 236 (38,2 Prozent) teil. Die meisten berichteten zwar von keinen Kontaktaufnahmen während der Leitlinienentwicklung. 31 Befragte hatten jedoch Literaturzusendungen erhalten, 29 berichteten von Anrufen oder Besuchen und 52 wurden zu Veranstaltungen oder Advisory Boards der Gesundheitswirtschaft eingeladen.

Siebenmal berichteten Befragte ausdrücklich, dass sie gebeten wurden, Produkte in einer Leitlinie erwähnen. 15 Befragte gaben zudem juristische Auseinandersetzungen im Rahmen der Leitlinienentwicklung an, zum Beispiel Anwaltschreiben oder Klageandrohungen. Die Autorinnen und Autoren der Befragung sehen insbesondere in der Androhung oder Umsetzung rechtlicher Schritte mit dem Ziel, Leitlinieninhalte oder Empfehlungen zu ändern, einen klaren Versuch der Einflussnahme durch die Industrie.

So bewerten Leitlinien Ivabradin früher und heute

Der Wirkstoff Ivabradin blockiert If-Kanäle im Sinusknoten des Herzens und senkt so die Herzfrequenz. Die Substanz wurde im Januar 2006 zur Behandlung der stabilen Angina pectoris bei Kontraindikation von Betablockern zugelassen.

„BEAUTIFUL war der euphemistische Name der Studie, die den Wirksamkeitsnachweis erbringen sollte. Die Ergebnisse waren wenig überzeugend und alles andere als beautiful“, schrieb dazu der Arzneimittelbrief (Ausgabe 11 / 2010, Seite 83).

Auch zwei spätere im Fachjournal Lancet erschienene Studien haben dem Beitrag zufolge nicht nachgewiesen, dass der Wirkstoff bei den optimal mit Betablockern behandelten Personen einen zusätzlichen Nutzen hat.

In den 2024 ESC Leitlinie zur Behandlung chronischer Koronarsyndrome wird Ivabradin 23mal erwähnt (Eur Heart J. 2024; DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177). Ein Vergleich mit der ESC-Leitlinie aus dem Jahr 2019 zeigt laut Schuler, dass die Rolle von Ivabradin weiter zurückgestuft und korrigiert wurde: Bei zwei vormaligen positiven Empfehlungen (IIa bzw. IIb, LoE B) aus der Version von 2019 sei Ivabradin ganz rausgefallen. Das Herzmedikament soll nur noch verwendet werden, wenn eine reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion besteht.

In der aktuellen Fassung der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) „Chronische KHK“ wird der Wirkstoff sehr zurückhaltend bewertet: Möglicherweise könne durch Ivabradin bei bestimmten Patientinnen und Patienten die Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen reduziert werden, heißt es dort. Die Leitliniengruppe ordnet den Effekt aber „als sekundärer Subgruppenbefund einer Negativstudie“ ein. Das Ergebnis sei nur „als hypothesengenerierend zu werten“.

Bei Patienten mit belastungsabhängiger Angina pectoris gebe es laut NVL Hinweise auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko unter Ivabradin (Arzneimittelbrief, Ausgabe 10 / 2014; NEJM 2014; DOI: 10.1056/NEJMoa1406430). „Da in der Gesamtpopulation kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Ivabradin und Placebo bestand, sind die Ergebnisse der Subgruppenanalyse nur als Risikosignal zu werten“, ordnet die Leitlinie dieses Studienergebnis ein.

hil/gie