S3 Leitlinie: Was man am besten bei Schmerzen wie in die Wirbelsäule injizieren sollte

Hamburg – Mit der Evidenz der etablierten Injektionstherapien von degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule befasst sich die neue S3-Leitlinie „Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen“.

Sie wurde unter Federführung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) gemeinsam mit neun weiteren Fachgesellschaften und einer Patientenvertretung erstellt. Die Leitlinie gilt seit dem 23. Juni 2025 und kann in der üblichen Lang- und Kurzfassung von der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) heruntergeladen werden.

Aufgrund der Empfehlungen kann die Leitlinie als Anleitung zur evidenzbasierten Durchführung von Injektionen in bestimmten Indikationen – vor allem radikuläre und neuropathische Schmerzen – für Facharztdisziplinen dienen, die dies durchführen. Das sind hauptsächlich Orthopädie, Anästhesiologie, Schmerzmedizin, Neurochirurgie und Radiologie.

Darüber hinaus können sich überweisende Ärztinnen und Ärzte daran orientieren. Nicht zuletzt bietet eine eigene Version für Patienten vielen weiteren interessierten Gruppen, etwa gesundheitspolitischen Institutionen sowie den Kostenträgern eine Informationsmöglichkeit.

„Es ist beispielsweise kein geringes Problem, dass nicht alle Maßnahmen beziehungsweise Medikamente von den Krankenkassen übernommen werden – das hat Einfluss auf die Versorgung. Daher versuchen wir, hierfür nachvollziehbare Entscheidungsgrundlagen zu liefern“, erläutert Stephan Klessinger, einer der Studienautoren im Auftrag der DWG.

Der in Biberach niedergelassen Neurochirurg verweist damit auf die – letztlich seit mehr als zehn Jahren ungeklärte – Problematik der Injektionen mit Kortikosteroiden. Seit 2014 ist in Deutschland nur ein einziges Glukokortikoid, das Volon A (Triamcinolonacetonid), für eine periradikuläre Therapie (PRT) zugelassen, nicht jedoch für epidurale Injektionen. Was einen Widerspruch darstellt, denn man erreicht für eine Injektion den periradikulären Raum nur über eine epidurale Injektion.

Die Krankenkassen bezahlen die Injektion in der Regel nicht, manche Therapeuten lehnen es ab, andere verwenden es als Off-Label-Therapie und bieten es als Selbstzahlerleistung an.

„Wir erläutern in der Leitlinie die Problematik und machen auch deutlich, dass kristalline Steroide nicht die idealen Präparate für periradikuläre Injektionen sind“, sagt Klessinger, und betont: „Damit ist die Problematik nicht gelöst, aber Betroffene, Überweiser und auch Anwender können aufgrund dieser Transparenz informierte Entscheidungen treffen“.

Nachvollziehbar werden solche Zusammenhänge, weil die Leitlinie klar die epiduralen Zugangswege – periradikulär über die Foramina (PRT), interlaminär zwischen den Dornfortsätzen und kaudal über den Hiatus sacralis am Kreuzbein – erläutert, auf die schließlich auch ihre anschließende Nutzenbewertung ausgerichtet ist.

Eine wichtige Rolle spielt dabei nicht zuletzt die Frage, welche bildgebenden Verfahren geeignet sind, die Injektionen zu lotsen. In der Regel ist dies die Durchleuchtung mittels C-Bogen, andere Verfahren wie eine Computertomografie bedeuten eine höhere Strahlenbelastung.

Sie sind auch möglich, stellen indes nicht den Routinefall dar. „Es ist davon auszugehen, dass Ultraschall gesteuerte Injektionen wahrscheinlich in der Zukunft eine immer größere Rolle spielen werden“, vermutet der Leitlinienautor.

Nicht zuletzt geht es neben der Bewertung der Injektionstechniken um den Stellenwert der verschiedenen Medikamente, die dabei zum Einsatz kommen. Hier spielen neben Steroiden vor allem die Lokalanästhetika eine Rolle.

„Die Leitlinie ordnet auch neuere Entwicklungen ein. Dazu muss man sagen, dass dabei die Datenlage zu Immuntherapien oder auch Eigenblutinjektionen so dünn ist, dass wir hier keine Nutzenempfehlung geben können“, so Klessinger.

Aber auch Details zu den Inhalten der Injektionen spielen eine Rolle, etwa Konservierungsstoffe. Hier gibt die Leitlinie zum Beispiel den Hinweis, auf Substanzen wie Benzylalkohol möglichst zu verzichten.

Sachgerechte Therapien von Rückenschmerzen betreffen eine häufige Krankheitsentität: Denn solche Beschwerden sind dem Robert-Koch-Institut (RKI) zufolge ein weitverbreitetes Problem in der Bevölkerung.

In einer telefonischen Querschnittsbefragung gaben 61,3 Prozent der Befragten an, dass sie in den letzten zwölf Monaten von Rückenschmerzen betroffen waren; 45,7 Prozent berichteten von Nackenschmerzen, 15,5 Prozent von chronischen Rückenschmerzen.

mls