Wann die Krankenkassen die Verordnung von RSV-Antikörpern übernehmen sollen

Berlin – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat seine bisherigen Therapiehinweise zur Gabe von Anti­körpern gegen das Respiratorische-Synzytial-Virus (RSV) überarbeitet. Hintergrund ist, dass seit Kurzem der RSV-Antikörper Nirsevimab auf dem Markt verfügbar ist.

Der Bundesausschuss hat daher auch seine Therapiehinweise für den RSV-Antikörper Palivizumab neu ge­fasst. Sie werden gültig, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie nicht beanstandet hat und sie im Bundesanzeiger erschienen sind.

Mit den Hinweisen stellt der G-BA klar, für welche Kinder mit einem hohen Risiko für schwere Krankheits­verläufe die Krankenkassen die Verordnung von RSV-Antikörpern übernehmen.

Das RSV löst oft schwere Atemwegsinfektionen aus. Bei Kindern kann die Gabe von RSV-Antikörpern vor einer Infektion das Risiko senken, schwer zu erkranken. Hierbei handelt es sich um eine passive Immunisierung.
Ein hohes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf durch RSV besteht beispielsweise bei Frühgeborenen sowie bei Säuglingen, die bestimmte Arten von Herzfehlern oder Trisomie 21 haben.

Der G-BA weist daraufhin, dass der Gesetzgeber eine generelle Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenver­sicherung für solche Wirkstoffe zur Prävention nicht vorsieht. Ausnahmen sind die bekannten empfohlenen Schutzimpfungen zur aktiven Immunisierung und die HIV-Präexpositionsprophylaxe durch antivirale Arznei­mittel.

Der Bundesausschuss könne daher in seinem Therapiehinweis trotz einer weitergehenden Zulassung von Nirsevimab nur definieren, bei welchen Patientengruppen die Gabe des RSV-Antikörpers in den Bereich der medizinischen Vorsorgeleistung falle, weil bei ihnen ein hohes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf bestehe.

Bei Kindern ohne besondere Risikofaktoren sei hingegen die Gefahr eines schwerwiegenden Erkrankungsver­laufs und damit auch der potenzielle Nutzen der Antikörpergabe gering. „Deshalb sind hier die Vorausset­zun­gen für eine Verordnung unter den gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht gegeben“, hieß es aus dem G-BA.

Mit den Therapiehinweisen des G-BA erhalten niedergelassene Ärztinnen und Ärzte Hilfestellung, um vor allem neue und hochpreisige Arzneimittel in ihrer Therapie qualitätsgesichert und wirtschaftlich zu verord­nen.

Der G-BA weist aber daraufhin, dass einige Krankenkassen die RSV-Prophylaxe unabhängig vom G-BA-Thera­piehinweis zwischenzeitlich auch als Satzungsleistung übernommen haben.

hil