Xarelto in den USA bei Vorhofflimmern zugelassen

Rockville – Die US-Arzneibehörde FDA hat sich über Bedenken ihrer Mitarbeiter hinweggesetzt und die Indikation von Xarelto® (Wirkstoff: Rivaroxaban) auf die Vorbeugung von Schlaganfällen und systemische Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern erweitert. Sie folgte damit einem Votum ihrer externen Gutachter.

Vor der Gutachtertagung am 8. September hatten FDA-Mitarbeiter noch einen „Mangel an substanziellen Belegen, dass Rivaroxaban den erwünschten Effekt erzielt“ bemängelt. Die Bedenken betrafen weniger Rivaroxaban als die Dosis von Warfarin in der weltweiten Zulassungsstudie ROCKET AF.

Offenbar waren in Osteuropa und Lateinamerika nicht überall die nötigen INR-Bestimmungen durchgeführt worden, so dass die Dosis und Effektivität von Warfarin nicht bekannt war, was Rivaroxaban in einem zu günstigen Licht gezeigt haben könnte.

Diese und andere Bedenken ließen die externen Gutachter jedoch nicht gelten. Mit 9 gegen 2 Stimmen empfahlen sie die Erweiterung der Zulassung. Xarelto ist seit Juli 2011, in Europa bereits seit 2008 zur Prophylaxe von venösen Thromboembolien nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatz-Operationen zugelassen.
 

Ausschlaggebend für das positive Votum waren die kürzlich im New England Journal of Medicine (2011; 365: 883-91) publizierten Ergebnisse der ROCKET-AF-Studie an über 14.000 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern.

Rivaroxaban hatte hier die Zahl der Schlaganfälle gleich gut wie Warfarin gesenkt, es war aber seltener zu Hirnblutungen gekommen, die häufig tödlich verlaufen. Dies ergibt unter dem Strich eine günstigere präventive Wirkung (auch wenn das Blutungsrisiko insgesamt vergleichbar war, Rivaroxaban führte jedoch eher zu intestinalen Blutungen als zu Hirnblutungen).

US-Ärzten steht nach Pradaxa (Wirkstoff: Dabigatran) eine zweite Alternative zur oralen Antikoagulation mit Warfarin zur Verfügung. Beide Mittel haben den Vorteil, dass routinemäßige Kontrollen der Blutgerinnung nicht erforderlich sind, was die Therapie in der Praxis vereinfacht. Beide bieten – genauso wenig wie Warfarin oder Marcumar – keine Garantie, dass es nicht zum Schlaganfall kommt, wie auch Schlaganfälle infolge von Hirnblutungen als Komplikation auftreten können.

Der Hersteller von Pradaxa hat kürzlich in einem Rote-Hand-Brief vor dem Einsatz des Medikaments bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion gewarnt. Da der Wirkstoff Dabigatran überwiegend  renal eliminiert wird, kann es zu Überdosierungen kommen, die wegen der fehlenden Kontrolle der Blutgerinnung möglicherweise nicht rechtzeitig entdeckt werden. Auch Rivaroxaban wird teilweise (wenn auch nicht ausschließlich) renal eliminiert. Leichte oder mittelschwere Nierenfunktionsstörungen sind in der deutschen Fachinformation keine Kontraindikation.

Es wird aber erwähnt, dass die „wenigen vorliegenden klinischen Daten von Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 – 29 ml/min) auf signifikant erhöhte Rivaroxaban Plasmakonzentrationen in dieser Patientengruppe hinweisen“. Deshalb sei Xarelto bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden. Von einer Anwendung bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance <15 ml/min wird abgeraten.

Bislang ist Xarelto® in Europa noch nicht zur Vorbeugung von Schlaganfällen und systemische Embolien bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern zugelassen. Die europäische Arzneimittelagentur hat sich aber bereits positiv geäußert. Eine anschließende Bewertung wird noch in diesem Jahr erwartet.

rme