Bundesversicherungs­amt fordert Korrektur bei Chronikerpauschalen

Bonn – Das Bundesversicherungsamt (BVA) nimmt die Chronikerpauschalen von Hausarztverträgen ins Visier. Das geht aus einem Schreiben des BVA an das Bundesministerium für Gesundheit, die Aufsichtsbehörden der Länder und den GKV-Spitzenverband hervor. Hintergrund ist das Vorhaben von BVA und Aufsichtsbehörden der Länder, zu verhindern, dass Krankenkassen Einfluss auf das ärztliche Codier­verhalten nehmen und somit auch auf den morbiditätsorientierten Risikostruktur­ausgleich (Morbi-RSA).

In dem Rundbrief stellt das BVA klar, dass die von der Arbeitsgruppe aus Länderaufsicht und BVA zuletzt gefassten Beschlüsse auch Auswirkungen auf die Verträge der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) haben. „Die Aufsichtsbehörden sind der Auffassung, dass die Höhe der Vergütung für eine vertragli­che Leistung nicht in Abhängigkeit von der Anzahl der dokumentierten Diagnosen variieren darf“, schreibt das BVA. Somit stünden die in den HzV-Verträgen üblicherweise enthaltenen Chroni­kerpauschalen mit der Beschlusslage nicht in Einklang.

Vergütung über allgemeinen Chronikerbegriff regeln

Die Pauschalen sähen eine Vergütung für Hausärzte vor, die sich nach der Anzahl der dokumentierten Diagnosen bestimme, so das BVA. Die vereinbarten Diagnosen seien in der Regel im Morbi-RSA relevant und hätten „damit Einfluss auf die Zuweisungen der Krankenkasse aus dem Ge­sundheitsfonds“. „Ein Wettbewerb um Zuweisungen steht jedoch dem Grundgedanken des Solidarsystems der gesetzlichen Krankenversicherung entgegen. Aus den vorgenannten Gründen sind die angesprochenen Regelungen zu beseitigen“, erklärt die Aufsichsbehörde der bundesunmittelbaren Krankenkassen.

Das BVA schlägt vor, die Vergütung für die Versorgung der chronisch erkrankten Versicherten durch Vereinbarung eines allgemeinen Chroni­kerbegriffs, der dem besonderen Betreuungsaufwand in der HzV gerecht wird, zu regeln. Die Behörde weist aber zugleich darauf hin, dass kontaktunabhängige (Pauschal-)Vergütungen für Ärzte für die Versorgung chronisch Kran­ker zugleich unzulässig sind. „Vor diesem Hintergrund ist da­her vertraglich sicherzustellen, dass Hausärzte die Vergütungen ausschließlich nach erfolg­tem Arzt-Patienten-Kontakt beanspruchen können“, führt das BVA aus.

Wie die Behörde weiter mitteilte, verstoßen auch diagnosebezogene Zuschläge, die nicht an chronische Krankheiten anknüpfen und bei denen keine „gestaffelte" Vergütung vorgesehen ist, gegen die Gesetzeslage. Das BVA fordert die Vertragspartner von HzV-Verträgen dazu auf, ihre Verträge bis zum 31. August 2018 entsprechend zu modifizieren.

Der Gesetzgeber hatte die Krankenkassen 2008 grundsätzlich verpflichtet, HzV-Verträge abzuschließen. Zuletzt gab es aber immer wieder Streit darüber, ob die Kassen das Instrument nutzen, um Einfluss auf die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Daraufhin reagierte die Politik und verbot die Einflussnahme der Kassen im April 2017.

Im Sommer dieses Jahres hatte das Bundesversicherungsamt in einem Schreiben an die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundes­vereini­­gung zusätzlich klargestellt, dass Krankenkassen Ärzten für die Codierung von Diagnosen nicht zusätz­lich zur normalen Vergütung finan­zielle Anreize bieten dürfen. Zuvor hatten die Krankenkassen einen entsprechenden Brief erhalten.

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