Defizite bei Abrechnungsprüfungen von Pflegesachleistungen und Krankenpflege

Berlin – Bei Abrechnungsprüfungen ambulanter Pflegesachleistungen und häuslicher Krankenpflege gibt es Schwachpunkte und Fehlerquellen. Darauf hat heute das Bundes­amt für Soziale Sicherung (BAS, ehemals Bundesversicherungsamt) hingewiesen. Grund­lage für die Erkenntnis ist die Prüfung, ob Kranken- und Pflegekassen Rechnun­gen über ambulante Pflegesachleistungen und Leistungen häuslicher Krankenpflege korrekt bear­beiten.

Dieser Frage waren vor dem Hintergrund fehlerhafte Abrechnungen bis hin zu Betrugs­fällen in Zusammenhang mit der Inanspruchnahme und Abrechnung ambulanter Pflege­sachleistungen und häuslicher Krankenpflege die Prüfdienste des Bundes sowie der Län­der Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen nachgegangen. Die Ergebnisse der ge­meinsamen Prüfung haben nun etliche Schwachstellen aufgedeckt.

Wie das BAS schreibt wird die Abrechnungsprüfung durch die Kassen im Wesentlichen durch drei Fehlerquellen negativ beeinflusst: die hohe Anzahl von Einzelleistungen mit unterschiedlichen Vergütungen je Abrechnung, die heterogene Vertragslandschaft mit teilweise erheblich divergierenden Abrechnungsbestimmungen und das Fehlen einer zentralen Vertragsdatenbank für eine vollumfängliche Abrechnungsprüfung.

Die Prüfungen hätten außerdem Handlungsbedarf im Bereich der technischen Unterstüt­zung durch das Datenträgeraustauschverfahren (DTA) gezeigt. Die gesetzlichen Vorgaben zur Nutzung des DTA seien bisher nicht vollständig umgesetzt worden, hieß es.

Laut BAS hat sich darüber hinaus herausgestellt, dass die Einhaltung vertraglicher Einzel­regegelungen – wie etwa Höchstgrenzen, nicht zusammen abrechenbare Leistungen oder der Einsatz besonders qualifizierten Personals – grundsätzlich nicht oder nicht ausrei­chend geprüft wird. Deshalb blieben Fehler „insoweit unentdeckt und unbeanstandet“.

Außerdem ist dem BAS zufolge aufgefallen, dass Kassen Abrechnungen über erbrachte ambulante Pflegesachleistungen im Vergleich zu Abrechnungen über erbrachte häusliche Krankenpflege weniger intensiv prüfen.

„Die Ergebnisse haben uns gezeigt, dass die Prüfungen notwendig waren. Soweit es aller­dings um die Lösung struktureller Probleme geht, sind alle Beteiligten gefordert, daran mitzuarbeiten“, sagte BAS-Präsident Frank Plate.

Die Prüfdienste haben den einzelnen Kranken- und Pflegekassen Verbesserungspozential empfohlen, die Prüfungen im Rahmen der Abrechnung zukünftig entsprechend zu inten­sivieren.

may/EB