Krankenhausreform: Bundesländer stimmen mit „schwerem Herzen“ zu

Berlin – Nach einer längeren Debatte hat heute auch der Bundesrat der Krankenhausreform der Bundesregierung zugestimmt. In seiner Plenumssitzung meldeten sich sieben Ministerinnen und Minister noch einmal kritisch zum Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) zu Wort – einen Vermittlungsausschuss forderte am Ende aber kein Land mehr.

Mecklenburg-Vorpommern hatte den Antrag, der bis zum Morgen noch vorlag, zurückgezogen, ebenso einen weitreichenden Entschließungsantrag, in dem viele Änderungen am Gesetz gefordert wurden.

Das KHAG kann nun vom Bundespräsidenten unterschrieben werden. Nach Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt treten die vielzähligen Regelungen sowie Fristverschiebungen des KHAG – im Vergleich zum Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) der Ampelregierung aus dem Jahr 2024 – in Kraft.

In der Plenardebatte wiesen die Ministerinnen und Mister noch einmal auf die Kritikpunkte hin, die sie weiterhin am Gesetz sehen. Dabei wurde auch deutlich, dass es zügig Anpassungen am Gesetz geben könne, „wenn der Praxistest ab 2027 nicht funktioniert“, wie die hessische Gesundheitsministerin Diana Stolz (CDU) betonte.

In einem Entschließungsantrag hatten die Länder noch einmal fünf wesentliche Kritikpunkte aufgelistet und mehrheitlich verabschiedet. Bindend für den Bund ist das zunächst nicht.

Krankenhausreform beschäftigte mehrere GMK-Vorsitz-Länder

Im Plenum richtete Manne Lucha (Grüne), Gesundheitsminister in Baden-Württemberg, den Blick zunächst in die Geschichte der Krankenhausreform.

„An Nikolaus 2022 wurde uns ein Entwurf vorgelegt, der die Krankenhauslandschaft neu organisieren sollte, aber aus Kreisen der universitären-elitären Medizin“, so Lucha. Kurz darauf hatte Baden-Württemberg turnusgemäß den Vorsitz der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) inne. Zu dem Zeitpunkt „hatten wir uns gut verständigt“ auf eine Reform, betonte Lucha.

Allerdings – das ließ er unerwähnt – erfolgte nach der GMK-Sitzung in Friedrichshafen im Juni 2023 auch der Bruch zwischen Bund und Ländern und der damalige Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) begann die Reform teilweise ohne die Bundesländer voranzutreiben.

Nun, rund drei Jahre nach seiner GMK-Vorsitz-Zeit, betonte Lucha, dass mit dem KHAG „ein paar wichtige Punkte“ vorliegen. „Wer hier von ,Verwässerungen' oder ,Geschenk an die Landräte' spricht, hat Politik nicht verstanden.“ Man müsse vor Ort mit den Menschen sprechen und für Überzeugungen werben.

„Mit schwerem Herzen“ stimme auch die bayrische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) dem Gesetz zu. „Ein paar Differenzen gibt es weiterhin“, sagte sie. Doch nun könne die Umsetzung gelingen. „Die Vergangenheit lehrt uns aber auch: Nach der Reform ist vor der Reform, wir brauchen auch künftig mutige Schritte.“

Gerlach zählt dazu die Krankenhausvergütung, die Vorhaltevergütung sowie Korrekturen in den Bewertungsrelationen der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) sowie die in den vergangenen zwei Wochen viel diskutierten Pflegepersonaluntergrenzen, die aus ihrer Sicht alle weiter und wieder auf dem Prüfstand stehen müssen.

Auch warb sie mit Blick auf die am kommenden Montag zu erwartenden Vorschläge der GKV-Finanzkommission dafür, dass Krankenhäuser bereits ihren Sparbeitrag im vergangenen Jahr geleistet hätten. „Der engagierte Einsatz der Länder bei der Reform hat sich bezahlt gemacht. Wir Länder werden den Kurs so weiter fahren.“

Mecklenburg-Vorpommern zieht Anträge zurück

Die „länderübergreifende Unzufriedenheit über das KHAG“ sprach Stefanie Drese, Gesundheitsministerin in Mecklenburg-Vorpommern, an. So hätten die Regierungsfraktionen im Bund den Eindruck vermittelt, alle Änderungen seien gemeinsam beschlossen worden. „Wir wurden heftig kritisiert und unsere Kritik wurde als Partikularinteresse diffamiert“, so die SPD-Politikerin.

Mecklenburg-Vorpommern hatte bis zuletzt für einen Vermittlungsausschuss gekämpft, den Antrag nach der Debatte aber zurückgezogen. In ihrer Rede betonte sie noch einmal die Probleme für ländliche und dünnbesiedelte Regionen. „Insbesondere dort wird die medizinische Versorgung gefährdet“, sagte Drese.

Sie listete mehrere Punkte auf, die in einem Antrag gefasst waren, der aber ebenso zurück gezogen wurde. Für die Ministerin steht fest: „Wir brauchen eine wirksame und qualitätsorientierte Krankenhausstrukturreform. Das Grundziel der Reform wird mit dem Gesetz nicht erreicht.“

Für mehr „Praktikabilität“ hatte sich Kerstin von der Decken (CDU), Ministerin in Schleswig-Holstein, immer wieder ausgesprochen. Ihr GMK-Vorsitz folgte 2024 auf den von Lucha – und auch sie galt im Jahr der Beschlussfassung über das KHVVG als scharfe Kritikerin des früheren Bundesministers Lauterbach.

„Entscheidend ist nicht, ob eine Reform in der Theorie gut ist, sondern in der Praxistauglichkeit“, sagte sie heute im Bundesrat. Das nun vorliegende KHAG habe „nur in Teilen das Ziel erreicht, praxistauglicher zu sein“. So sei es gut, dass der Transformationsfonds von Bund und Ländern getragen werde und, dass die Anrechnung von Fachärzten in den Leistungsgruppen realistischer gefasst wurde. Auch Kooperationen und Ausnahmen seien weiterhin möglich oder wurden erweitert.

Als „praxisfern und bedenklich“ stuft sie die Befristung von Ausnahmen ein. Das sei „ein erheblicher Eingriff in die Planungssicherheit, die auch die Fachkrankenhäuser brauchen“. Auch fehle es an wissenschaftlicher Evidenz für Mindestvorhaltezahlen. Hier seien die Übergangsfristen bis 2030 zu kurz, betonte von der Decken.

Darüber hinaus stehe die geplante Zuweisung der Pflegepersonaluntergrenzen zu allen Leistungsgruppen „beispielhaft für die Frage nach Theorie und Praxis“. Mit der nun vorliegenden Planungssicherheit für die Kliniken ende die Gesetzgebung nun aber nicht. „Wir werden uns weiter für Praxistauglichkeit einsetzen.“

Hessen trägt ab 2027 Änderungswünsche zum Bund

Ebenso wie von der Decken hält Diana Stolz (CDU), Gesundheitsministerin in Hessen, einen Vermittlungsausschuss als nicht zielführend. Länderinteressen müsse der Bund bei der Krankenhausreform immer im Blick haben. „Es geht uns darum, gemeinsam eine gute Versorgung herzustellen, vor, nach und während der Reform. Zudem in einer Zeit, in der sich das Angebot vieler Kliniken deutlich ändern wird“, sagte sie.

Die nun im KHAG vorgesehenen Fristen sind aus ihrer Sicht wichtig, damit die Umsetzung vor Ort möglich ist. „Krankenhäuser lassen sich nicht in drei Jahren transformieren, weder personell, medizinisch noch baulich.“ Es gehe auch nicht darum, welches Land am schnellsten die Reform umsetzt. „Das ist kein Wettrennen, es geht um Verlässlichkeit.“

Hessen wolle, so Stolz, die Leistungsgruppen zum 1. Januar 2027 zuteilen. Dann beginne der „Praxistest“. Wenn sich im Alltag Notwendigkeiten anders darstellten, müsse man wieder sprechen. „Wahrscheinlich schneller, als wir es uns wünschen.“ Stolz wird ab dem 1. Januar auch Vorsitzende der GMK sein – und dann die Änderungswünsche federführend an die Bundesregierung herantragen.

Der aktuelle Vorsitzende der Länderressortchefinnen und -chefs, Andreas Philippi (SPD), hatte diese Aufgabe in den letzten Zügen des KHAG in diesem Jahr. „Wir haben bis zum Schluss gerungen, um diese Reform überhaupt aufs Gleis zu setzten“, sagte Philippi, Gesundheitsminister in Niedersachsen.

Kompromisse könnten nicht jeden zufriedenstellen. Trotz Vorteilen der Reform für die Landesplanungen benötige es „dringende Nachsteuerung“ bei den Pflegepersonaluntergrenzen. „Das KHAG wurde unter hohem Zeitdruck verhandelt und muss daher schnell auch verbessert werden“, so Philippi. Mit der vorliegenden Protokollerklärung nehme sich die Bundesregierung einer Überprüfung an, betonte er.

Lob an den Reform-Mut von Lauterbach

Mit dem Mythos, die Bundesländer wollten keine Krankenhausreform, aufräumen wollte Katharina Schenk (SPD), Ministerin in Thüringen. „Wir sind die Praktiker für die Reform. Diese Erkenntnis hat uns immer wieder an den Verhandlungstisch getrieben“, so Schenk, die zu Beginn der Verhandlungen zum KHAG im Jahr 2025 Vorsitzende der GMK war.

„Das Gesetz ist noch lange nicht perfekt“, sagte sie heute. Zudem sei ihr „die Protokollnotiz des Bundes zu global formuliert“. Schenk betonte – ebenso wie Mecklenburg-Vorpommerns Ministerin Drese – noch einmal die Probleme in Ostdeutschland: Man könne Krankenhausstrukturen dort nicht so transformieren wie in Westdeutschland.

Schließlich wurde schon einmal in der Zeit der Wende vieles umstrukturiert. Daher müsse auch für nicht-elektive Eingriffe sowie die Grundversorgung „andere Kriterien genügen“. Krankenhäuser müssten wirtschaftlich arbeiten können.

Ihr gehe es nicht um Schließungen, sondern um die „Ertüchtigung von Standorten“. So werde die Krankenhausreform „ein immer laufender Reformprozess sein, flexibel in der weiteren Umsetzung“. Grundsätzlich sei der Reformprozess von Lauterbach nicht deshalb angestoßen worden, „weil alles gut war, sondern weil die Lage schlecht war“. Daher müsse man „ihm Danken, dass er den Mut hatte, diese Reform anzugehen“.

Soweit würde die amtierende Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) wahrscheinlich nicht gehen – das Reformprojekt hatte sie aus dem Koalitionsvertrag aufgetragen bekommen.

„Es gibt wenig Themen, in der die Bund-Länder-Abstimmung so wichtig ist, wie beim Krankenhaus“, erklärte die Bundesministerin zum Ende der Debatte im Bundesrat. „Mir war es ein wichtiges Anliegen, gemeinsam daran zu arbeiten. Wir haben einen guten Kompromiss gefunden.“ Mit der vorgelegten Protokollerklärung verspreche sie, die Pflegepersonaluntergrenzen regelmäßig zu prüfen und anzupassen. Auch werde die Vorhaltevergütung weiter evaluiert.

Über den heutigen Beschluss zeigten sich Verbände, Krankenkassen und Bundespolitiker erleichtert, erwarten aber auch weitere Gesetzgebung vom Bund.

„Bei allen Mängeln, die die Krankenhausreform und das heute beschlossene Gesetz aufweisen, ist es ein wichtiges Signal, dass Bund und Länder zu einer Einigung gefunden haben“, erklärte Klaus Reinhardt, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), in einer Mitteilung.

Auch er geht angesichts der Entschließungsanträge der Länder sowie der Protokollnotiz des Bundes von weitere Gesetzgebung aus. „Zu den unbedingt notwendigen Änderungen gehört eine grundlegende Überarbeitung der Vorhaltevergütung, die in der vorliegenden Form den Reformzielen nicht gerecht wird.“ Auch die Auswirkungen auf die ärztliche Weiterbildung müsse zügig Betrachtung finden.

Für die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) ist klar, dass nach den somatischen Krankenhäusern nun auch die stationäre Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in den Blick genommen werden müssen, so Präsidentin Andrea Benecke.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) begrüßte den Beschluss. Sie sieht aber weiteren Regelungsbedarf bei den Pflegepersonaluntergrenzen sowie der Vorhaltevergütung. Der Verband der Universitätsklinika sieht „vorerst verlässliche Rahmenbedingungen“. Die Protokollerklärung aber „bleibe hinter den Erwartungen zurück“, sagte Jens Scholz, Vorstandsvorsitzender des Verbands der Universitätsklinika.

Im Mittelpunkt der Kritik stehen für den AOK-Bundesverband die Pflegepersonaluntergrenzen – allerdings aus einem anderen Blickwinkel. „Es ist gut, dass die Einigung zwischen Bund und Ländern am Ende gelungen ist und der Vermittlungsausschuss abgewendet werden konnte – auch wenn wir die heutige Protokollerklärung der Bundesregierung mit dem Hinweis auf mögliche Ausnahmen bei Unterschreiten der Pflegepersonaluntergrenzen kritisch sehen", betonte AOK-Bundesverbandschefin Carola Reimann.

Die Untergrenzen seien „ein wichtiges Instrument zur Gewährleistung der Patientensicherheit und einer qualitativ hochwertigen Versorgung“. Daher sollten ihre Einhaltung auch weiterhin ein Kriterium für die Gewährung von Leistungsgruppen bleiben.

bee