Krankenhausreform: Mögliche Folgen der geplanten Änderungen

Berlin – Die Krankenhausreform wird gerade überarbeitet. Ob die aktuell im Raum stehenden Änderungen künftig zu einer besseren oder schlechteren Patientenversorgung beitragen können, darin ist sich das Gesundheitswesen nicht einig.

Das Deutsche Ärzteblatt hat mit drei Fachleuten gesprochen, wie sie die Nachbesserungen einschätzen. Dabei geht es vor allem um die möglichen Auswirkungen der geplanten Ausnahmemöglichkeiten für die Länder und Fachkliniken, die Finanzierung sowie die zeitliche Verschiebung der gesamten Reform.

Anfang Oktober hat sich das Bundeskabinett auf einen Entwurf des Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) geeinigt. Damit soll die Reform „praxistauglicher“ werden, hatte Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) immer wieder betont. Im November wird die Krankenhausreform im Bundestag weiter beraten.

Möglich sind weitere Änderungen im parlamentarischen Verfahren. Inkrafttreten wird die Anpassung der Reform vermutlich im ersten Quartal 2026. Die Krankenhausreform war mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) erst Ende 2024 in Kraft getreten.

Zwar hätten der Koalitionsvertrag und die Bundesministerin erklärt, dass an der Krankenhausreform und ihren Zielen festgehalten werde, sagte Tom Bschor, ehemaliger Leiter der Regierungskommission Krankenhaus, die 2022 die Grundzüge der Reform entwickelt hatte. So sei grundsätzlich auch das KHAG verfasst.

Bschor finde es aber schade, dass die neuen Regelungen „ausnahmslos“ zu Abschwächungen der Qualitätsvorgaben führen würden. Er könnte sich auch eine Bundesministerin vorstellen, die den Ehrgeiz habe, im Sinne der Patientinnen und Patienten eine weitere Verbesserung der Qualität einzuführen, und sei es perspektivisch.

„So hätte das Gesetz zum Beispiel für einen Zeitpunkt in fünf Jahren einige weitere Leistungsgruppen einführen können, die dringend benötigt werden – etwa die Schmerzmedizin, die Angiologie, die Handchirurgie, die Nuklearmedizin oder die Strahlentherapie“, sagte Bschor, der auch Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist.

Zwar gebe es problematische Änderungen, dennoch sei auch wichtig wahrzunehmen, was der Kabinettsentwurf unverändert lasse, betonte Bschor. „Hierzu gehören die Vorhaltevergütung einschließlich aller Details, die Mindestmengen für die Leistungsgruppen, die Anrechenbarkeit von Fachärzten auf maximal drei Leistungsgruppen oder der InEK-Grouper.“ Mithilfe des sogenannten Groupers des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) sollen künftig die von Krankenhäusern erbrachten Fälle den 61 Leistungsgruppen zugeordnet werden.

Kooperation bedeutet Nichterfüllung

Für Bschor ist die geplante Ausnahmeregelung für die Länder akzeptabel, maximal drei Jahre von den Qualitätsvorgaben in den Leistungsgruppen abweichen zu können. „Die Aushebelung der Ziele der Reform droht durch die Regelung, dass die Bundesländer Leistungsgruppen von Krankenhäusern für ‚bedarfsnotwendig‘ erklären können, ohne dass es Kriterien hierfür gibt“, befürchtet er hingegen.

Für diese Leistungsgruppen müssten die Krankenhäuser die Qualitätskriterien dann nicht mehr selbst erfüllen, sondern nur noch durch „Kooperation“, erklärte Bschor weiter. „Und hier muss man mal ganz deutlich aussprechen: Kooperation bedeutet im Zweifel Nichterfüllung.“ Denn es gebe keine Regeln, was eine derartige Kooperation beinhalten müsse.

Praktisch bedeute dies, ein Krankenhaus könnte eine Neurochirurgie mit einem einzigen Facharzt betreiben und die anderen beiden geforderten Fachärztinnen und -ärzte würden in einem anderen Krankenhaus 200 Kilometer entfernt sitzen, erläuterte Bschor. „Für die Patientinnen und Patienten ist das eine Katastrophe, die dringend im parlamentarischen Verfahren abgewendet werden muss.“

Auch Jens Scholz, Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein und erster Vorsitzender des Verbands der Universitätsklinika Deutschlands (VUD), nennt das aktuelle Gesetzesvorhaben ein „Aufweichungsgesetz“. Durch die Ausnahme- und Kooperationsmöglichkeiten werde der Gestaltungsspielraum der Länder ausgeweitet.

„Schwierig ist, dass die Gesundheitsministerinnen und -minister der Länder jetzt fordern, dass noch einmal zurückgerudert werden soll und vieles genauso bleiben kann, wie es ist“, bemängelte der Anästhesiologe Scholz.

„Die Länder hätten in den letzten 50 Jahren die Aufgabe der Krankenhausplanung auch tatsächlich wahrnehmen können, dann hätten wir heute nicht so ein zerfleddertes Gesundheitssystem.“ Eine vorausschauende und tatsächlich bedarfsorientierte Krankenhausplanung zu machen, habe bisher kaum jemand geschafft – deshalb gebe es jetzt eine Entscheidung des Bundes über die Qualität der Versorgung.

Viele Krankenhäuser bedeuten nicht automatisch eine bessere Erreichbarkeit

„Einzige Ausnahme bildet Nordrhein-Westfalen, hier hat Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann in den letzten Jahren viel Personal eingestellt, um die neue Krankenhausplanung nach Leistungsgruppen stemmen zu können und den Mut gehabt auf dieser Arbeitsgrundlage Auswahlentscheidungen zu treffen“, erklärte Scholz. Das hätten die anderen Bundesländer alle noch vor sich.

Um ihre Forderungen zu unterstreichen, argumentieren die Länder Scholz zufolge oft, sie wollen eine flächendeckende Versorgung sicherstellen. „Zum Beispiel als die Notfallstufen eingeführt wurden – und bis heute, erfüllen rund 1.000 Krankenhäuser mindestens eine der Notfallstufen.“

Ziel war die Qualität der Notfallversorgung zu steigern mit einer Inneren Medizin und Chirurgie. „Wenn man die Länder aber direkt fragt, welche Krankenhäuser man zusätzlich brauchen würde, um diese Qualität sicherzustellen, gibt es oft keine gute Antwort“, betonte Scholz. Natürlich gebe es Regionen in Deutschland, in denen man ein Krankenhaus nicht in einer halben Stunde erreicht, hier würden aber auch nicht die derzeitigen rund 1.700 Standorte helfen. Viele Krankenhäuser insgesamt würden also nicht automatisch eine bessere Erreichbarkeit bedeuten.

Scholz zufolge ist es zudem nicht akzeptabel, wenn Länder künftig erlauben sollten, dass ein Krankenhaus in der Stadt direkt neben einem Maximalversorger oder einer Uniklinik für drei Jahre die gleiche Leistungsgruppe erfüllt, obwohl es weniger Ärztinnen und Ärzte sowie weniger Geräte hat. Dadurch würden die Qualitätsanforderungen nicht erfüllt. „Damit würde dieses Klinikum das gleiche Geld für schlechtere Qualität und weniger Personalaufwand erhalten.“

Es würde auch bedeuten, das Klinikum könne Gewinn machen, während der Maximalversorger oder die Uniklinik Verluste einfahre, weil die Leistungsgruppe nicht auskömmlich finanziert sei, befürchtet Scholz. „Bei der Entscheidung über solche Ausnahmen kommt es nach dem vorliegenden KHAG-Entwurf in Zukunft auf die Krankenkassen an, die zustimmen müssen – das ist ein wichtiges Regulativ.“

Diskussion um die Fachkliniken

Auch bei den in der Krankenhausreform angedachten onkochirurgischen Mindestmengen soll es laut dem KHAG nun Änderungen geben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) soll demzufolge im Einzelfall Abweichungen nach unten erlauben dürfen. „Hier habe ich Vertrauen in den G-BA, der sehr viel Erfahrung in der evidenzbasierten Etablierung von Qualitätsstandards hat“, betonte Bschor.

Viel problematischer sei die geplante Aufhebung für Fachkliniken, sogenannte verwandte Leistungsgruppen selbst am Standort haben zu müssen, erklärte Bschor weiter. Denn auch hier gelte Bschor zufolge: „Kooperation“ bedeute Nichterfüllung.

Für die Fachklinikenregelung sei das ursprüngliche Reformgesetz (KHVVG) viel differenzierter. „Es regelt für jede Leistungsgruppe einzeln, inwieweit auch für Fachkliniken die Vorgabe gilt, verwandte Leistungsgruppen am Ort zu haben.“ Dabei sei es durchaus sinnvoll, Ausnahmen vorzusehen. „So ist es nicht nötig, Labor oder Radiologiebefundung am Standort zu haben, und es kann auch nicht gewünscht sein, dass alle Fachkliniken neu eine Intensivstation aufbauen.“

Vor allem müsse man aber schauen, was dies für Patienten bedeute. „Wenn eine Fachklinik für Frauenheilkunde nicht die Leistungsgruppe Allgemeine Chirurgie vor Ort haben muss, kann dies schnell kritisch werden, zum Beispiel wenn sich bei einer Operation herausstellt, dass der Krankheitsprozess gar nicht die weiblichen Organe betrifft oder wenn benachbarte Organe bei der Operation verletzt werden“, erklärte Bschor.

Das Problem werde dadurch potenziert, dass es keine klare Definition von „Fachklinik“ gebe. „Schon die alte Definition war extrem breit gefasst. Im Änderungsgesetz werden nun gar keine überprüfbaren Kriterien mehr genannt.“ Hier drohe ein Schlupfloch, das im großen Stil gerade von kleineren Kliniken genutzt werden könnte, bei denen Mindestqualitätsvorgaben besonders wichtig seien, befürchtete Bschor.

Ganz anders sieht dies Karin Overlack, Geschäftsführerin der Fachklinik „Herz- und Diabeteszentrum“ in Bad Oeynhausen. „Ich finde die Definition der Fachkliniken, wie es derzeit im Kabinettsentwurf des KHAG geregelt ist, schon sehr gut gedacht.“

Fachkrankenhäuser müssten demnach spezialisiert sein entweder nach Erkrankungen (beispielsweise onkologische Erkrankungen oder Multiple Sklerose), Krankheitsgruppen (Endoprothetik oder Kardiologie), Personengruppen (Kinder und Jugendliche, Frauen, Menschen mit Behinderungen) oder nach Leistungsspektrum (Schmerzmedizin oder naturheilkundliche Verfahren), erklärte die Medizinerin und Managerin.

„Zudem müssen Fachkliniken einen relevanten Versorgungsanteil in diesem Bereich leisten.“ Das schließt Overlack zufolge Kleinstversorger, beziehungsweise Gelegenheitsversorger aus. Sie räumte allerdings ein, dass dieser relevante Versorgungsanteil nicht klar spezifiziert sei. „Das lässt natürlich Spielräume zu.“

So reizvoll es scheinen mag, entsprechende Zahlen und Prozente festzulegen, so wenig würde das der Heterogenität und Komplexität der Fachkliniken gerecht werden, betonte Overlack. Sinnvoll finde sie aber auch, dass dem KHAG-Entwurf zufolge verwandte Leistungsgruppen oder sachliche Ausstattung in Kooperation erbracht werden können sollen.

Weiter müssen Bundesländer für die Ausweisung von Fachkrankenhäusern in den künftigen Landeskrankenhausplänen entsprechende Begründungen liefern. „Sie sollen eine möglichst bundeseinheitliche Umsetzung anhand geeigneter Kriterien insbesondere im Hinblick auf Leistungsvolumen und -konzentration sowie Spezialisierung anstreben“, so Overlack. Sie zeigt sich zuversichtlich, „dass die Planungsbehörden der meisten Bundesländer hier mit hoher Sorgfalt in die Ausweisung gehen werden.“

Zeitliche Verschiebung – trotz Spardruck

Bschor kritisiert angesichts des riesigen Veränderungsdrucks zudem die geplante Verschiebung der Reform um ein Jahr. Dies werde mit vier Milliarden Euro Schulden erkauft, die per Gießkanne auf die alten insuffizienten Strukturen verteilt werden, bemängelte Bschor.

Ab November sollen die Krankenhäuser für zwölf Monate einen Rechnungsaufschlag pro Monat erhalten, um fehlende Betriebskosten aus 2022 und 2023 auszugleichen. Das Geld stammt aus dem Sondervermögen Infrastruktur. Umstritten ist, ob diese Mittel – eigentlich vorgesehen für Infrastrukturmaßnahmen – überhaupt für Betriebskosten ausgegeben werden dürfen.

Insgesamt müsste zudem die Zahl an stationär behandelten Patientinnen und Patienten in Deutschland deutlich sinken, betonte Scholz. „Im Vergleich zu Europa und den USA haben wir am meisten Krankenhausbetten und mehr stationäre Fälle pro 100.000 Einwohner.“ Bis es so weit sei, hätten Maximalversorger und Unikliniken aber Kapazitäten, mehr Patienten aufzunehmen.

Scholz‘ Vorschlag für eine erfolgreiche Ambulantisierung: „Drei bis fünf Jahre lang sollten ambulante Behandlungen so hoch bezahlt werden wie im stationären Bereich. Die Folge wäre eine sofortige Umorientierung in Richtung des ambulanten Sektors und nach dieser Zeit könnte man ein neues Vergütungssystem entwickeln.“

Wichtig wäre Scholz auch eine kluge Patientensteuerung im stationären Bereich. „In den Niederlanden kann man etwa live einsehen, in welcher Klinik wie viel Personal vorhanden ist und wie viele freie Betten es gibt.“

Entsprechend könnten per Push-Funktion Patienten aufgenommen werden, wenn es an einem Standort freie Kapazitäten gebe. „So eine Steuerungsfunktion wünschen wir uns für Deutschland.“ In diesem Sinne könne auch die sogenannte „koordinierende Funktion“, die die Maximalversoger und Unikliniken im Zuge der Krankenhausreform erhalten sollen, mit Leben gefüllt werden, betonte Scholz.

Abrechnung wird zu wenig mitgedacht

Thema bei der Krankenhausreform bleibt nach wie vor die Vergütung, obwohl es derzeit mit dem KHAG keine konkreten Änderungen der geplanten Vorhaltevergütung geben soll. Durch die Bank weg fordern viele Verbände und Akteure im Gesundheitswesen eine Abkopplung der Fallzahlen von der Vorhaltevergütung, darunter der Marburger Bund (MB), die Bundesärztekammer (BÄK) sowie Krankenkassen.

Overlack kritisiert zudem, dass das Abrechnungsthema – nach dem neuen Leistungsgruppengrouper – bei der Planung überhaupt nicht mitgedacht werde. „Es ist brandgefährlich, Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung in einen Topf zu werfen.“ So würden etwa in vielen Fachkliniken, in denen fachspezifisch Kinder behandelt werden, beispielsweise in der Diabetologie, Kinder in die Leistungsgruppe Pädiatrie fallen, die aber gar nicht zugewiesen ist, bemängelte Overlack.

„Meiner Meinung nach müssten bestimmte Leistungsgruppen, die durch Kernleistungen der Fachkliniken allein durch die Grouper-Logik angesteuert werden, dann ebenfalls zugewiesen werden, auch wenn man die Qualitätskriterien nicht erfüllen kann“, erklärte sie weiter. Außerdem müsse man für diese Leistungsgruppen dann auch ein Vorhaltebudget bekommen. „Ich sehe hier unverändert massiven Handlungsbedarf“, betonte die Klinikgeschäftsführerin.

Nachbesserungen bei der geplanten Finanzierung bräuchte es dem Universitätsmediziner Scholz zufolge ebenfalls. „Die Vorhaltevergütung setzt voraus, dass die Landesgesundheitsministerien zur Stunde Null die Fallzahlen auf die Standorte so zu verteilen, dass es keine Gelegenheitsversorgung mehr gibt, sondern die Versorgung an den Häusern stattfindet, die am besten dafür geeignet sind“, erklärte Scholz. Das werde schwierig, vor allem für große Häuser wie Universitätskliniken, weil es erst mehr Geld aus der Vorhaltevergütung gebe, wenn sie mehr als 20 Prozent an Fällen machen würden.

Er meint damit die geplante Verknüpfung von der Zahl der in der Vergangenheit erbrachten Fallzahlen an die geplante Vorhaltevergütung von 60 Prozent der Betriebskosten. Alternativ können Bundesländer auch Planfallzahlen vergeben. Mit dem KHVVG ist ein 20-Prozent-Korridor angedacht, der vorsieht, dass das Budget in einem Korridor von 20 Prozent mehr oder weniger Fallzahlen unverändert bleibt.

Mehr als 20 Prozent Fallzahlen sei aber ein enormes Wachstum, bewertete Scholz. „Andere Krankenhäuser könnten nur noch 81 Prozent der Fälle machen und würden trotzdem noch 100 Prozent der Vorhaltevergütung erhalten“, prognostizierte er. Sein Vorschlag: Der Korridor sollte nicht bei 20 Prozent, sondern nur bei höchstens zehn Prozent liegen.

Hinsichtlich der Vergütung findet es Scholz zudem schwierig, dass die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) kaum infrage gestellt werden, obwohl sie Schwächen aufweisen würden. „Sie wurden vor mehr als 20 Jahren eingeführt, um die Unterschiede in der Medizin zu nivellieren.“

Leider könne man aber nach wie vor mit der Kardiologie Geld verdienen und mit der Pädiatrie nicht, betonte Scholz. „Die Folge ist dramatisch, denn junge Leute wollen Kardiologen werden, weil sie damit Geld verdienen können. Kaum einer will aber aus diesem Grund mehr Pädiater werden.“ Man habe es also geschafft mit dem DRG-System ganze Berufszweige unattraktiv zu machen, mit Folgen für die Versorgungslandschaft, schlussfolgerte Scholz.

cmk