Laumann kritisiert Unterschiede bei Leistungs­bewilligungen der Kassen

Berlin – Bei bei der Bewilligung und Ablehnung von Leistungsanträgen gibt es zwischen den einzelnen Krankenkassen und den Leistungsbereichen erhebliche Unterschiede. Das geht aus einem Gutachten hervor, das der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann (CDU), in Auftrag gegeben hatte. Dieser hält die Unterschiede größtenteils für nicht nachvollziehbar.

Der Untersuchung zufolge wird beispielsweise bei den Leistungen für Vorsorge und Rehabilitation im Durchschnitt fast jeder fünfte Antrag (18,4 Prozent) von den Krankenkassen abgelehnt. Die Spannbreite der Ablehnungsquoten der einzelnen Krankenkassenarten liegt dabei zwischen 8,4 (LKK) und 19,4 Prozent (AOKen und Ersatzkassen).

Der Studie zufolge ist die Ablehnungsquote im Bereich der stationären Vorsorge­leistungen vor einem Widerspruch wie etwa Kuren „mit 33,5 Prozent vergleichsweise hoch“. Bei der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter liegt diese Ablehnungs­quote bei 13,2 Prozent.

Hohe Ablehnungsquote bei Kuren

Wie aus der Analyse hervorgeht, wird gegen rund jede vierte Leistungsablehnung Widerspruch eingelegt (24,7 Prozent). Mehr als jeder zweite eingelegte Widerspruch (56,4 Prozent) ist erfolgreich oder zumindest teilweise erfolgreich, indem der Antrag schließlich doch wie beantragt oder mit anderer Leistung bewilligt wird. Bei der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter trifft das sogar auf fast drei von vier Widersprüchen zu (72,0 Prozent).

Weit auseinander klafft laut Untersuchung die Schere bei den Hilfsmitteln. Je nach Krankenkasse variierte die Ablehnungsquote zwischen 2,3 bis 24,5 Prozent. Über­durchschnittlich häufig wurden Hilfsmittel für chronische Wunden abgelehnt. Die Varianz zwischen den Krankenkassen ist dabei beträchtlich: Sie liegt zwischen 3,8 und 54,7 Prozent. „Für diese gravierenden Unterschiede gibt es keine sachliche Erklärung. Sie legen den Schluss nahe, dass die Krankenkassen diese Bereiche zur Kosten­einsparung nutzen“, erklärte der Patientenbeauftragte.

Oft Ältere und chronisch Kranke betroffen

Laumann betonte, dass das Beispiel der Hilfsmittel für chronische Wunden zeige, dass besonders häufig ältere Personen, chronisch Kranke und bildungsbenachteiligte Personen betroffen sein. Das Schlimme sei, dass diese Personengruppen sich meist nur unzureichend gegen eine Leistungsablehnung zur Wehr setzen könnten. Dies verdeutlicht dem Patientenbeauftragten zufolge auch eine Befragung unter den Versicherten.

Demnach würden nur rund 42 Prozent der Befragten die gesetzlichen Fristen kennen, innerhalb denen die Krankenkassen Leistungsanträge bearbeiten müssen. Die Möglichkeit gegen eine Leistungsablehnung Widerspruch einzulegen kannten nur 33,5 Prozent.

Vor dem Hintergrund der Studienergebnisse erinnert Laumann die Krankenkassen an ihre gesetzlichen Pflichten. „Wenn – wie bei den Leistungsanträgen zur Vorsorge und Rehabilitation – weit mehr als jeder zweite Widerspruch erfolgreich ist, kann bei der Bewilligungspraxis etwas nicht stimmen“, sagte er.

Es sei auch nicht zu erklären, wieso die Ablehnungsquoten bei Anträgen auf Hilfsmittel für chronische Wunden zwischen den einzelnen Krankenkassen regelrecht auseinanderklafften.

„Die Krankenkassen dürfen erst gar nicht den Verdacht aufkommen lassen, dass sie bestimmte Leistungen zunächst einmal systematisch ablehnen, obwohl die Menschen einen klaren gesetzlichen Anspruch darauf haben. Das untergräbt massiv das Vertrauen in die Krankenkassen“, mahnte Laumann.

Er forderte mehr Transparenz. „Vor allem müssen die Krankenkassen in Zukunft verpflichtet werden, die Daten zu den Leistungsbewilligungen und -ablehnungen zu veröffentlichen“, verlangte der Patientenbeauftragte. Außerdem müssten sie Patienten besser über das Verfahren der Leistungsbeantragung und das Widerspruchsverfahren informieren sowie die Gründe für eine Ablehnung verständlicher als bisher darlegen.

Er wiederholt zudem seine Forderung, dass Patienten bei Leistungsanträgen nach Ablauf der Entscheidungsfrist nicht nur einen Kostenerstattungsanspruch, sondern einen Anspruch auf die Sache selbst haben und die Krankenkassen diesen bezahlen müssen.

may/EB