Neue Hybrid-DRG und höhere Vergütung vereinbart

Berlin – Die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für 2025 liegt vor. Damit steht fest, welche Eingriffe im kommenden Jahr mit einer Hybrid-DRG vergütet werden und wie hoch die Fallpauschalen sind. Wie die Kas­senärztliche Bundesvereinigung (KBV) weiter mitteilte, greifen ab Januar weitere Maßnahmen insbesondere zur postoperativen Nachbetreuung, mit denen das ambulante Operieren gefördert werden soll.

Die neue Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung ersetzt die Ersatzvornahme des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), die bis zum 31. Dezember gilt. Aufgabe von KBV, Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband war es, den Leistungskatalog zu erweitern und alle Fallpauschalen neu zu berechnen.

Mit der neuen Vereinbarung gibt es nun 22 Hybrid-DRG, die Vertrags- und Klinikärzte im kommenden Jahr ab­rechnen können. Davon sind zehn Fallpauschalen neu. Neu hinzu gekommen sind Hybrid-DRG für Eingriffe an Analfisteln, endoskopische Eingriffe an Galle, Leber und Pankreas, Eingriffe an Hoden und Nebenhoden sowie Lymphknotenbiopsien.

Der neue Leistungskatalog enthält 575 OPS-Kodes. Dabei wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen. Der Grund ist, dass die Hybrid-DRG in die Systematik des aDRG-Systems des stationären Bereichs integriert sind.

Zudem gilt: Alle bisherigen Hybrid-DRG werden ab 1. Januar 2025 besser vergütet. Die Steigerungsraten gegen­über 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.

Keine Lösung konnte allerdings für die Sachkosten gefunden werden. Sie sind weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht parallel abrechnungsfähig. In der Vereinbarung sei, so betont die KBV, explizit festgelegt worden, dieses Problem im nächsten Jahr lösen zu wollen. Der Sprechstundenbedarf kann auch 2025 separat abgerechnet werden.

Neu für die Krankenhäuser ist, dass sie ab 2025 die postoperative Behandlung für selbst durchgeführte Eingriffe übernehmen dürfen. Sie erhalten dann eine um 30 Euro höhere Hybrid-DRG. Vertragsärzte rechnen eine post­operative Nachbehandlung wie gehabt eingriffsbezogen nach den Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaß­stabs (EBM) ab.

Die Vereinbarung sieht keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG vor. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.

„Es ist ein gutes Signal, dass sich die Selbstverwaltung auf die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung einigen konnte“, sagte Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV, zum Verhandlungsergebnis. Anderenfalls hätte das Gesundheitsministerium erneut eine Ersatzvornahme erlassen. Das Ergebnis sei allerdings noch nicht zufrie­denstellend. Es fehlten weiterhin Anreize, damit mehr stationäre Operationen ambulant erfolgen könnten.

Ein Grundproblem ist laut Gassen die starke Abhängigkeit vom stationären Vergütungssystem bei der Entwick­lung der Hybrid-DRG, die das BMG mit der Hybrid-DRG-Verordnung festgelegt hat. Der Leistungskatalog und auch die Hybrid-DRG seien final durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erarbeitet worden. Die OPS-Kodes und Fallpauschalen würden dadurch teils weder zu den vertragsärztlichen Abläufen noch zu den verursachten Kosten passen.

Die KBV hat die Intransparenz und fehlende Einflussnahme auf die Festlegung der Hybrid-DRG bereits mehrfach kritisiert und auf die Folgen hingewiesen. „Wir werden bei den Verhandlungen für das Jahr 2026 darauf drängen, dass das Verfahren geändert wird und die Belange der niedergelassenen Ärzteschaft stärker berücksichtigt werden“, betonte Gassen.

Anpassungen des AOP-Vertrags

Bei den Verhandlungen zur weiteren Förderung des ambulanten Operierens nach Paragraf 115b SGB V konnten sich DKG, GKV-Spitzenverband und KBV ebenfalls auf Anpassungen verständigen. So wird der AOP-Katalog zum 1. Januar 2025 um die Biopsie ohne Inzision an Knochen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren am Becken sowie um Operationen an der Harnblase, hier die Injektionsbehandlung transurethral, erweitert.

Bei den Kontextfaktoren wird zudem die Altersgrenze in Zusammenhang mit Herzkatheteruntersuchungen bei angeborenen Herzfehlern von 12 auf 16 Jahre erhöht. Außerdem können bestimmte beidseitige ophthalmochi­rurgische Eingriffe sowie Eingriffe in Zusammenhang mit bestimmten Begleiterkrankungen weiterhin durch­geführt werden. Die Befristung wurde verlängert.

Die Vertragspartner verständigten sich außerdem darauf, die Schweregradsystematik im kommenden Jahr weiterzuentwickeln. Sie wurde zum 1. Januar 2023 eingeführt. Ärzte erhalten seitdem für Rezidivoperationen einen Zuschlag, seit Anfang dieses Jahres auch für die Versorgung von Frakturen.

KBV und GKV-Spitzenverband haben darüber hinaus im Bewertungsausschuss mehrere Beschlüsse zur Anpas­sung des EBM gefasst. Diese betreffen insbesondere die Nachbeobachtung und Überwachung der Patienten: Ab Januar ist eine verlängerte Nachbeobachtung von bis zu 24 Stunden für bestimmte Prozeduren möglich – zum Beispiel für die transurethrale Steinbehandlung mit Entfernung eines Steins sowie für ureterorenoskopische oder laparoskopische Eingriffe an den Tubae uterinae.

EB/aha