Kammerflimmern durch Medikamenten­verwechslung

Ein Arzt berichtet von einer Klinik mit großer Geburtshilfe und hoher Anzahl gynäkologischer Notfälle: Aufgrund einer starken Blutung nach Entbindung braucht eine Patientin notfallmäßig eine Nachcurettage. Kurz nach Applikation eines kurz wirksamen Barbiturats und einer Muskelrelaxans für die Intubationsnarkose tritt Kammerflimmern bei ihr auf. In der arteriellen Blutgasanalyse zeigt sich eine Hyperkaliämie mit deut­licher Diskrepanz zu Laborwerten wenige Stunden zuvor. Im Verlauf verbessert sich der Zustand der Patientin stetig. Nach der OP wird sie auf eine Intensivstation verlegt. Im Nachgang fiel der beteiligten Pflegekraft auf, dass im Anästhesieschrank Kalium fehlte, während Aqua, das für die Verwendung von Thiopental notwendig ist, vollständig vorhanden war. Das Team kommt zu dem Schluss, dass das verwendete Thiopental nicht mit Aqua, sondern vermutlich mit Kalium aufgezogen worden war (Fallnummer: 266058).

„Das Problem der Verwechslung von Natriumchlorid mit Kaliumchlorid ist bekannt und wurde weltweit immer wieder in CIRS-Systemen berichtet“, sagt der Anästhesist Michael St. Pierre vom Universitätsklinikum Erlangen.

mim