Bundesrechnungshof kritisiert Haushaltsplanungen bei Transformationsfonds und Pflege

Berlin – Der Bundesrechnungshof (BRH) bewertet den aktuellen Haushaltsentwurf für das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) an vielen Stellen als noch nicht abgeschlossen. Zudem äußert er deutliche Kritik daran, wie das Ministerium mit den Mitteln aus dem Sondervermögen Infrastruktur und Klimaneutralität umgeht.

Das zeigt ein BRH-Bericht an den Haushaltsausschuss des Bundestages, der dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt. Die Rechnungsprüfer sehen viele Anlässe, dass im parlamentarischen Verfahren zum Haushalt, das mit der Haushaltsdebatte kommende Woche offiziell startet, noch deutlich nachgearbeitet werden muss.

Der Haushalt des Bundesgesundheitsministeriums hat die Besonderheit, dass der größte Teil als Bundeszuschuss an den Gesundheitsfonds und damit an die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) fließt. 2027 liegt der Bundeszuschuss bei 13,15 Milliarden Euro.

Bei der Vorstellung des Haushaltsgesetzes 2027 waren zunächst 12,5 Milliarden Euro geplant, mit dem Beitragssatzstabilisierungsgesetz wurde die geplante Absenkung um zwei Milliarden Euro etwas verringert.

Bei einem geplanten Etat von 14,3 Milliarden Euro stehen also 1,8 Milliarden Euro für Prävention, Forschungsvorhaben und Einrichtungen oder für das internationale Gesundheitswesen zur Verfügung.

Zudem hat das BMG auch Einnahmen: So entstanden im Jahr 2025 aus Gebühren für Prüfung und Zulassung von Arzneimitteln, Impfstoffen und Medizinprodukten beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) 27,3 Millionen Euro und beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) 92,1 Millionen Euro. Aktuellere Zahlen sind noch nicht bekannt.

Der Bundesrechnungshof sieht Verbesserungsbedarf mit Blick auf die Finanzsituation des Bundes aber auch der GKV und der sozialen Pflegeversicherung (SPV). Auf alle drei Entwicklungen müsse mit Augenmaß reagiert werden. „Der Haushaltsgesetzgeber sollte auf einen sachgerechten Ausgleich zwischen der angestrebten Haushaltskonsolidierung und dem Reformbedarf im Gesundheitswesen achten.“

Auswirkungen des Beitragssatzstabilisierungsgesetzes unklar

Ob mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (GKV-BStabG), dessen Finanzmaßnahmen der Bericht ausführlich auflistet, wirklich eine Beitragssatzsteigerung zum Jahresbeginn 2027 verhindert werden kann, da zeigt sich der BRH skeptisch: „Es besteht keinerlei Puffer mehr, jede Schätzunsicherheit wirkt sich voll auf die GKV-Finanzen aus.“ Damit ist eine mögliche Unsicherheit bei der Schätzung des sogenannten Schätzerkreises gemeint, der Mitte Oktober tagen wird.

Ein zweiter Grund, warum der BRH dem Haushaltsausschuss gegenüber nicht darlegen kann, ob mit dem Gesetz das Ziel, die Beitragssätze für die kommenden zwei Jahre zu stabilisieren, erreicht werden kann, sind die Protokollerklärungen. Dabei geht es um Rechnungszuschläge für Unikliniken, den Bürokratieabbau sowie Ausnahmen für den geplanten erhöhten Herstellerabschlag für die Pharmaindustrie. Hier hatten die Bundesregierung sowie die Parlamentarier zum Beschluss des Gesetzes am 10. Juli bereits Änderungen angekündigt – ohne diese aber gegenzufinanzieren. Das war bereits kurz nach Beschlussfassung kritisiert worden.

Daher schreibt der BRH an die Mitglieder im Haushaltsausschuss: „Diese Festlegung muss im parlamentarischen Haushaltsverfahren nachvollzogen werden.“ Das BMG hat bislang keine Vorschläge dazu vorgelegt.

„Spätestens ab dem Jahr 2029 zeichnen sich erneut Finanzierungslücken ab, die durch die Regelungen des GKV-BStabG sogar vergrößert werden. Langfristig sind daher grundlegende Strukturreformen notwendig, das betont auch die Gesetzesbegründung zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz“, schreibt der BRH weiter.

Strukturreformen müsse es bei der Krankenhausversorgung geben, der Überwindung der Sektorengrenzen, Strategien gegen die deutlich gestiegenen Arzneimittelausgaben, die Umsetzung der Notfallreform, sowie durch eine „umfassende Erschließung von Digitalisierungspotentialen.“

Pflegeversicherung als Bürde für den Haushalt

Eine weitere große Finanzaufgabe wird die Stabilisierung der Pflegeversicherung. Hier hatte der Haushaltsausschuss in den vergangenen Jahren jeweils Darlehen geleistet, um finanzielle Lücken zu stopfen, 2026 waren dies 3,2 Milliarden Euro.

Diese Darlehen sind – bislang – für 2027 nicht mehr vorgesehen. Allerdings warnte der GKV-Spitzenverband kürzlich, dass bereits im Oktober 2026 der Pflegeversicherung das Geld ausgehen werde.

Ob es weitere Darlehen geben sollte, dazu äußert sich die Gutachter kritisch: „Der Bundesrechnungshof bleibt bei seiner Auffassung, dass die Darlehen nicht geeignet sind, die Probleme zu lösen, sondern sie lediglich in die Zukunft verschieben.“

Die bisher gewährten Darlehen sollten ab 2028 bis 2033 zurück gezahlt werden. Der seit dem 3. Juni bekannt gewordene Entwurf zum „Pflegeneuordnungsgesetz" (PNOG) sieht eine deutlich spätere Rückzahlung zwischen 2035 und 2039 vor.

„Auch eine zeitnahe Rückzahlung der Darlehen aus eigenen Mitteln der SPV erschien von Anfang an unrealistisch“, schreibt der BRH. „Die nun mit dem PNOG-Referentenentwurf angestrebte Stundung der Darlehensrückzahlung bis in das Jahr 2039 zeigt, dass auch die Bundesregierung davon ausgeht, dass die SPV in absehbarer Zeit hierzu nicht in der Lage sein wird“, so der Rechnungshof an die Mitglieder des Haushaltsausschusses.

Gelder aus dem Sondervermögen für Digitalisierung

Kritisch bewertet der Bundesrechnungshof, wie das BMG die Mittel aus dem Sondervermögen Infrastruktur und Klimaneutralität (SVIK) verwenden und überwachen will. Diese Mittel in Höhe von 35,5 Milliarden Euro in den kommenden Jahren finden sich nicht direkt im Haushalt des BMG sondern im Wirtschaftsplan des Sondervermögens. Das BMG bekommt 11,3 Prozent des Sondervermögens zur Verfügung gestellt.

Zwischen 2026 und 2035 will das BMG 650 Millionen Euro für den Aufbau einer „vernetzen souveränen Gesundheitsdateninfrastruktur und die Förderung von Reallaboren für KI in der Gesundheitsversorgung und Pflege sowie für Medizinprodukte aufwenden“, heißt es in dem Bericht. 2027 sollen dafür 65 Millionen Euro fließen.

Zusätzlich soll der Rettungsdienst digitalisiert werden, dies ist ein Teil der derzeit diskutierten Notfallreform. Für 2027 sind 45 Millionen Euro geplant, insgesamt sollen bis 2031 dafür 225 Millionen Euro aus dem Sondervermögen ausgegeben werden.

Nach Darstellung des BMG könne beispielsweise die digitale standardisierte Notrufabfrage und die Vernetzung zwischen Rettungsleitstellen und Akutleitstellen so schneller erreicht werden, „als durch die Vergütungssystematik der GKV für den Rettungsdienst“, auch solle die „GKV dadurch von dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgabe entlastet werden“.

Für die Digitalisierung in der Langzeitpflege werden 1,6 Milliarden Euro aus dem Sondervermögen genommen. Die Fördermittel sollen zwischen 2027 und 2031 über einen Ausgleichsfonds der Pflegekassen den Einrichtungen zur Verfügung gestellt werden, schreibt der BRH.

Allerdings werde erst ausgezahlt, wenn ein Konzept vorliege, „in dem auch die Verpflichtung der Länder zur Investitionsförderung ausreichend berücksichtigt wird“, heißt es weiter.

Zusätzlich merkt der BRH an, dass „ausschließlich die Länder“ für die Förderung der Investitionskosten von Pflegeeinrichtungen zuständig seien. „Der Bundesrechnungshof kann nicht erkennen, worauf die Bundesregierung die Zuständigkeit des Bundes für finanzielle Förderung der Pflegeeinrichtungen aus dem SVIK stützt.“

Sondervermögen mit „falschen Anreizen“ für die Bundesländer

Sehr kritisch bewertet der Bundesrechnungshof, dass der Bund im Rahmen des Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) die Hälfte des Transformationsfonds finanziert. In den ersten vier Jahren komme vom Bund jeweils 3,5 Milliarden Euro, während die Länder in diesem Zeitraum „nur 1,5 Milliarden Euro zur Kofinanzierung einsetzen müssen“, so der BRH. Diese Regelung setze „falsche Anreize, denn die Länder sind seit vielen Jahren ihrer Investitionsverantwortung bei der Krankenhausfinanzierung nicht adäquat nachgekommen“.

Ebenso in der Kritik steht, dass die Bundesländer nun die Kofinanzierung des Transformationsfonds auch den Mitteln des Länder-und-Kommunal-Infrastrukturfinanzierungsgesetz (LuKif) bestreiten können. „Im Ergebnis kann das dazu führen, dass die Ausgaben des Krankenhaustransformationsfonds in weit höherem Maß aus Bundesmitteln finanziert werden, als dies durch die vorgeschriebene Kofinanzierung durch die Länder suggeriert wird.“

Dass die Länder diese Finanzierung aus den sogenannten LuKif-Mitteln bestreiten können, war ein Kompromiss im Vermittlungsausschuss zum BEEP-Gesetz im Dezember 2025. Insgesamt müsse das BMG darauf achten „die Prüfkompetenzen des Bundes in Hinblick auf den Krankenhaustransformationsfonds strikt ausgeübt und nach Möglichkeiten erweitert werden“, so der BRH.

Etwas Lob an der Finanzierungssystematik des Transformationsfonds findet sich im Bericht des Rechnungshofes auch: „Aber immerhin werden auf diese Weise alle Steuerzahlerinnen und Steuerzahler in die Verantwortung genommen und die GKV von der Übernahme einer weiteren versicherungsfremden Aufgabe wieder entbunden.“ Beides hatte der BRH in vorherigen Gutachten kritisiert.

Rechnungszuschläge für Kliniken „fragwürdig“

Ein weiteres Finanzierungselement, dass die Bundesländer dem Bund im Streit um die Krankenhausreform sowie um das BEEP-Gesetz abgerungen hatten, bewertet der BRH kritisch und beanstandet dies: Dabei geht es um die Rechnungszuschläge zwischen dem 1. November 2025 und dem 31. Oktober 2026, die Kliniken erheben können.

„Die Wirtschaftlichkeit der pauschalen flächendeckenden Auszahlung ist fragwürdig. Der Zuschlag fließt völlig unabhängig von tatsächlichen Investitionsvorhaben an alle Krankenhäuser und wirkt nicht bedarfsbezogen, sondern nach Gießkannenprinzip“, so der BRH-Bericht.

Zudem werden auch Kliniken „begünstigt, die nach Vorgaben der Krankenhausreform nicht dauerhaft erhalten bleiben sollen oder überhaupt keine Investitionen bzw. nicht in der entsprechenden Höhe planen.“

Die verfassungsrechtlichen Zweifel an diesem Finanzierungsmodell blieben bestehen, heißt es weiter. Zudem seien die Mittel, die an die Kliniken vergeben werden, nicht gemäß der ursprünglichen Vorgabe des SVIK überprüfbar. „Damit untergräbt die Bundesregierung jeden Anspruch an eine Erfolgskontrolle.“

Coronapandemie schlägt finanziell weiter zu Buche

Auch die Pandemie beschäftigt den Bundeshaushalt weiter. Zwar liefen viele Vorhaben „langsam aus“, wie der BRH schreibt. Beispielsweise seien für die 2022 abgeschlossenen Pandemiebereitschaftsverträge im Jahr 2027 noch 175,2 Millionen Euro vorgesehen.

Die Verträge mit einzelnen Unternehmen, die im Falle einer Pandemie schnell Impfstoffe produzieren können, laufen 2029 aus. Für die Beschaffung der Coronaimpfstoffe sind noch weitere 48,1 Millionen Euro vorgesehen – allerdings handele es sich dabei um die „Mittel zur Erstattung von Anwalts- und Gerichtskosten“, nicht für den Einkauf von Impfstoffen.

Ebenso führt der BRH seine bereist oft geäußerte Kritik über die Corona-Maskenbeschaffung des BMG sowie den fehlenden Verteilungsplänen aus. Für diesen Themenkomplex plant das BMG im Jahr 2027 noch 5,4 Millionen Euro im Haushalt ein – nachdem es 2026 noch mit 19 Millionen gerechnet hatte.

Da sich die Ausgaben für die Verwaltung der Überbeschaffung, Logistik, Vernichtung sowie Rechtsberatung möglicherweise auch 2027 deutlich erhöhen können, wolle das BMG zusätzlich „Ausgabenreste“ aus den vergangenen Jahren einsetzen, so der BRH. Dafür benötige es aber eine Erlaubnis des Bundesfinanzministeriums.

Mögliche hohe Forderungen aus den laufenden Gerichtsprozessen birgt die Gefahr, dass die Mittel „im Gesamthaushalt eingespart“ werden müssen, warnt der BRH. Und: „Das heißt, in gleicher Höhe dürfen parlamentarisch für andere Zwecke bewilligte Ausgaben in diesen Jahren nicht geleistet werden.“

Kommt es zu höheren Forderungen muss auch der Haushaltsausschuss entscheiden. In dem Ausschuss soll ab September auch der frühere Bundesgesundheitsminister sowie früherer CDU-Fraktionschef Jens Spahn (CDU) Mitglied werden.

Das Auslaufen des Paktes für den Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) „begrüßt“ der BRH dagegen sehr. „Für den lokalen Gesundheitsschutz sind grundsätzlich Länder und Kommunen zuständig“, heißt es. Auch in der Vergangenheit hatte der Bundesrechnungshof den Bund dafür kritisiert, dass seit 2021 etwa vier Milliarden Euro für den Pakt zur Verfügung gestellt hat.

Daraus wurde in den vergangenen Jahren der Aufbau von etwa 5.000 Vollzeitstellen im ÖGD finanziert, sowie die Digitalisierung der Ämter. 2026 sollten dafür letztmalig 52,2 Millionen Euro bereit stehen. Auch hier bemängelt der BRH, dass der Bund keine Bedingungen an die konkrete Verwendung der Mittel an die Länder gestellt hat.

Fehlende Förderrichtlinien kritisiert der Rechnungshof beispielsweise auch bei den Plänen, die Cybersicherheit auszubauen. Auch den von der Bundesregierung geplanten Stellenabbau von zwei Prozent sehen die Prüfer vom BRH nicht. „Der Haushaltsentwurf sieht für das Jahr 2027 noch keine Personalreduzierung vor.“ Im Haushalt 2026 waren im Vergleich zu 2025 noch eine Reduktion von 0,3 Prozent der Stellen angegeben.

bee