Interview mit dem Vorstand der KBV: Praxen als Wirtschaftsfaktor anerkennen

Berlin – Auf den neuen Bundesgesundheitsminister Carsten Linnemann (CDU) warten zahlreiche Herausforderungen. Unter anderem gilt es, Finanzierungsfragen zu lösen sowie das geplante Primärversorgungssystem und die Notfallreform auszugestalten.

Das Deutsche Ärzteblatt sprach mit dem Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) – Andreas Gassen, Stephan Hofmeister und Sibylle Steiner – unter anderem über die Erwartungen an den Minister, die negativen Auswirkungen des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, die laufenden Honorarverhandlungen sowie offenen Fragen der Digitalisierung.

Wie schätzen Sie den neuen Bundesgesundheitsminister Carsten Linnemann ein?

Andreas Gassen: Der Minister macht auf den ersten Blick einen sehr engagierten und zugewandten Eindruck. Er ist Ökonom, was aus unserer Sicht sicher kein Fehler ist. Denn Arztpraxen sind Unternehmen und ein enormer Wirtschaftsfaktor für Deutschland, den die Politik bisher leider weitgehend ignoriert. Man schaut immer nur auf die Pharmaindustrie und die sich gerade auflösende Autoindustrie. Daher wäre es gut, den Blick auf die Praxis als Wirtschaftsunternehmen mit Arbeitskräften zu legen, die außerdem ein die Zivilgesellschaft stärkendes Versorgungsversprechen geben.

Die Frage wird sein, inwiefern Minister Linnemann sich in der aktuellen Bundesregierung durchsetzen kann. Wir hoffen, dass er die wirtschaftlichen Chancen aber auch Zwänge der Praxen anerkennt und dann die ausstehenden Gesetze in diese Richtung anpasst. Die sind nicht alle grundsätzlich schlecht – aber es sind durchaus Regelungen drin, über die man nur den Kopf schütteln kann.


Stephan Hofmeister: Wir begegnen ihm mit konstruktiven Vorschlägen. Sein betriebswirtschaftlicher und volkswirtschaftlicher Hintergrund ist sicher gut. Denn auch Praxen funktionieren nur unter akzeptablen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen. Das wäre für alle ein großer Verlust, wenn es weiter so gegen die Praxen ginge.

Wie verlief die zweite Runde der Honorarverhandlungen mit den Krankenkassen?

Gassen: Beim Orientierungswert hat sich bislang nicht viel getan. Das wird auch sicher noch eine Weile in Anspruch nehmen und ein zähes Ringen werden. Die gesetzlichen Vorgaben machen es nicht einfacher. Wir haben aber einige kleinere Dinge regeln können: So gab es im GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz etliche redaktionelle Fehler und dazu konnten wir zumindest einige Klarstellungen erreichen. Zum Beispiel laufen die ePA-Vergütung und die TSVG-Regelung zum Jahresbeginn 2027 aus und nicht zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Da hat sich das Bundesgesundheitsministerium dankenswerterweise nunmehr sehr klar dahingehend geäußert , dass der 1. Januar 2027 der Stichtag ist.

Was man leider konstatieren muss, ist, dass der Orientierungswert es nicht schaffen kann, die Wunden, die das Beitragssatzstabilisierungsgesetz geschlagen hat, zu heilen. Wenn Sie zum Beispiel eine Fachgruppe wie die Hals-Nasen-Ohren-Ärzte nehmen, die deutlich über zehn, teils 15 Prozent Umsatz verlieren, dann nützt denen eine Orientierungswerterhöhung in den üblichen Größenordnungen wenig. Damit können die ihre Defizite nicht ansatzweise gutmachen. Genau das haben wir bei diesem Spargesetz immer kritisiert: Es gibt einen echten Kahlschlag in einigen Bereichen. Das hat aber niemanden interessiert, was das mit der Versorgung dann letztlich macht. Wir werden daher im kommenden Jahr Veränderungen der Versorgung erleben.


Sie wollen ihren Mitgliedern in diesem Zusammenhang Informationen bereitstellen, die es Praxen ermöglichen sollen, unter diesen Bedingungen wirtschaftlich zu arbeiten. Was glauben Sie, wie viele werden ihren Ratschlägen folgen?

Gassen: Die Praxen sind ja nicht unbedingt dafür bekannt, handfeste Protestmaßnahmen zu ergreifen – die Verantwortung den Patienten gegenüber wird sehr ernst genommen. Andererseits ist aber auch diese Art der Gesetzgebung, mit der man den Praxen aktiv finanzielle Mittel entzieht, so noch nie vorgekommen. Man belastet den ambulanten Versorgungsbereich mit dem mit Abstand höchsten Teil der Einsparmaßnahmen – rund drei Milliarden Euro.

Es ist daher keine Frage von Ratschlägen oder von ärgerlichem Protest, sondern es ist eine durch das Gesetz entstandene wirtschaftliche Notwendigkeit: Wenn Praxen Einbußen je nach Fachgruppe im zweistelligen Prozentbereich haben, müssen sie ihre Leistungen angleichen, sonst sind sie wirtschaftlich nicht überlebensfähig. Das ist simple Mathematik. Die Politik nimmt Geld für Versorgung raus und das reduziert die Versorgung. Wir streben an, den Praxen zusammen mit den KVen möglichst früh ein Mengengerüst nennen zu können, bis zu dem sie eine Praxis wirtschaftlich betreiben können.

Hofmeister: Ich erlebe es zum ersten Mal, dass man einheitlich in den Honorarverteilungsmaßstäben der KVen deutlich aufzeigt, ab wann sich Leistungen wirtschaftlich nicht mehr lohnen. Ein anderer Punkt macht ebenfalls sehr deutlich, was gerade passiert: Für die Prävention sind Budgetgrenzen geplant. Gleichzeitig gibt es Präventionsoffensiven und möglicherweise wird es auch ein Präventionsgesetz geben. Wenn wir also die Aufgabe erfüllen, mehr Prävention zu machen, was gesundheitspolitisch sicher sinnvoll ist, dann werden wir künftig weniger Geld für mehr Arbeit bekommen.


Sibylle Steiner: Ähnlich unverständlich ist es auch, dass man politisch ein Primärversorgungssystem einführen will und zugleich für offene Sprechstunden und TSVG-Regelungen die dafür notwendigen finanziellen Mittel streicht.

Das Primärversorgungssystem bekommt jetzt Zuwachs, hat man den Eindruck. Die Apotheker wollen sich beteiligen, die Krankenkassen wollen über ihre Apps einsteigen.

Gassen: Wenn Primärversorgung von Berufsgruppen gemacht wird, die dafür nicht qualifiziert sind, dann banalisiert und verschlechtert man damit die Versorgung. Soll es darum gehen, Patienten inhaltlich besser zu versorgen, dann ist das offenkundig der falsche Weg. Wenn Menschen demnächst auch in Drogeriemärkten oder Apotheken Tests machen, von denen keiner weiß, ob sie qualitativ den bisherigen Ansprüchen genügen, kann man nur sagen, das ist nicht das, was wir vertreten und dafür halten wir auch nicht den Kopf hin. Vor allem, wenn die Menschen dann zu uns kommen wollen und schnell einen Termin beanspruchen, um sich diese Ergebnisse dann interpretieren zu lassen.

Eine gute Versorgung muss medizinisch inhaltlich strukturiert sein. Und da sind wir gleich beim Thema Facharztgarantie. Die SPD fordert das immer vehement, kürzt aber zugleich das Geld. Wenn man sagt, es gibt dringende Behandlungsbedarfe, die einer fachärztlichen Konsultation bedürfen, dann ist das grundsätzlich richtig. Dafür kann man sich sicher auch einen strukturierten Weg überlegen, der die objektive medizinische Dringlichkeit zugrunde legt und dafür auch Finanzierungsmechanismen vorsieht. Es kann aber kein pauschales Versprechen geben, dass jeder zu jeder Zeit zum Facharzt seiner Wahl kommen kann. Deshalb werben wir intensiv für einen konstruktiven Dialog, der immer unter der Maßgabe stehen muss, dass Dringlichkeiten und Fristen nur inhaltlich medizinisch begründet sein können.

Steiner: Das gilt im Übrigen auch für die Krankenkassen, die weniger den medizinischen Bedarf bei der Versorgung sehen, sondern viel mehr ihre wirtschaftlichen Steuerungsinteressen in den Vordergrund stellen. Das sehen wir auch im Digitalgesetz zum Beispiel mit dem Paragraf 25b, mit dem die Kassen nochmals erweiterte Beratungsmöglichkeiten für ihre Versicherten bekommen sollen.

Für die Krankenkassen ist das die Möglichkeit mit ihren wirtschaftlichen Steuerungsinteressen direkt auf die Versicherten Einfluss zu nehmen. Das ist nicht nur ein Eingriff in die Arzt-Patienten-Beziehung. Für die Praxen entsteht daraus auch mehr Abstimmungsbedarf mit verunsicherten Patienten, die mit dem Brief ihrer Krankenkasse in die Sprechstunden kommen.

Hofmeister: Und das in einer Zeit, wo die eigene Kassenaufsicht (das Bundesamt für Soziale Sicherung, Anm. der Redaktion) gerade diese Woche kritisiert, dass es bei den Kassen bezüglich des Upcoding und der Versichertenselektion weiterhin Bestrebungen gibt, sich ökonomisch zu optimieren.

Die Notfallreform muss jetzt auch kommen…


Gassen: Wir haben immer gesagt, man kann die Notfallreform nicht ohne das Primärversorgungssystem und die notwendige digitale Struktur denken. Das ist dem Minister auch klar. Das Gesetz liegt ja in weiten Teilen im Entwurf vor, und vieles geht in die richtige Richtung. Die Änderungen, die wir fordern, kosten gar nicht mehr Geld, sind aber entscheidend. Es geht um die Optimierung von Versorgungsabläufen und um Dinge, die objektiv nicht leistbar sind – etwa den 24-Stunden aufsuchenden Dienst als parallele zusätzliche Struktur, der, nebenbei bemerkt, auch verfassungswidrig wäre. Das Primärarztversorgungssystem wird nicht vor 2028 kommen. Wir haben also noch etwas Zeit, dennoch muss man jetzt eine Rahmensetzung für den digitalen Zugang vornehmen.

Steiner: Wir brauchen die digitale Weichenstellung in Richtung 116117 und nicht den alleinigen digitalen Versorgungseinstieg über die Krankenkassen-Apps, wie es jetzt im Gesetzentwurf des GeDIG angelegt ist. Das halten wir nicht für diskriminierungsfrei, weil natürlich bei weitem nicht jeder Versicherte eine solche ePA-App nutzt. Deshalb müssen wir auch die 116117 als Web- und App-Angebot für einen digitalen Versorgungseinstieg zur Verfügung stellen können. Wir haben konkrete Verbesserungsvorschläge unterbreitet und setzen auf das parlamentarische Verfahren. Der Zugang über die 116117-App muss die Basis sein, welche die Krankenkassen in ihre Apps integrieren können.

Die Finanzierung der erweiterten 116117 soll nur circa zur Hälfte gegenfinanziert werden. Reicht Ihnen das?

Gassen: Das ist definitiv nicht das, was wir uns vorstellen und im Grundsatz auch nicht das, was angemessen wäre. Wenn wir eine solche Struktur aufbauen, ist das Daseinsfürsorge. Mit welcher Begründung sollen die Vertragsärzte zu 50 Prozent ein Element der Daseinsfürsorge für 83 Millionen Menschen finanzieren. Man kann gleichermaßen in Frage stellen, ob dies eine originäre Aufgabe der Krankenkassen ist oder die entsprechenden Gelder nicht eigentlich aus dem Sondervermögen kommen sollten.

Wie sehen Sie die digitale Struktur für das geplante Primärversorgungssystem?

Steiner: In einem Primärarztversorgungssystem braucht man zwingend eine qualifizierte elektronische Überweisung. Das System der elektronischen Überweisung ist derzeit im GeDIG-Entwurf letztendlich auch wieder über die ePA konzipiert. Da muss man aber einen Weg gehen, der eine sichere, schnelle und vollständige Datenverfügbarkeit schafft, unabhängig davon, ob ein Patient eine ePA hat oder nicht. Dies benötigen wir nicht nur für die E-Überweisung.

Darum haben wir einen TI-Versorgungsfachdienst vorgeschlagen – zum Beispiel auch für eine digitale Fallübergabe im Rahmen der Notfallversorgung oder auch für eine Fallübergabe, nachdem eine medizinische Ersteinschätzung über die 116117 stattgefunden hat. Das würde auch die Integrierten Notfallzentren betreffen, denn dort wird es ebenfalls eine Fallübergabe in den ärztlichen Bereitschaftsdienst oder auch in die Regelversorgung geben. Vorschläge dazu, wie in diesen Prozessen eine schnelle Verfügbarkeit von administrativen und medizinischen Patientendaten gewährleistet werden kann, haben wir bereits gemacht.

Wie ist es derzeit um die Digitalisierungsakzeptanz bei Ihren Mitgliedern bestellt?

Gassen: Die Ärzteschaft ist eine grundsätzlich digitalaffine Klientel, es muss halt nur funktionieren. Das ist ja die Minimalforderung, die Sie auch im Privaten an ein digitales Gerät stellen: Wenn es funktioniert, dann nutzen Sie es, wenn nicht, dann nehmen Sie ein anderes. Und genau da bestehen im Gesundheitssystem Probleme. Es gibt noch Produkte zum Beispiel bei den Praxisverwaltungssystemen, die sind aus alter Zeit – auch die ePA würde man, wenn man ehrlich ist, so doch heute nicht mehr machen. Sie ist folgerichtig nie richtig aus den Startblöcken gekommen und wird weiterhin nur von wenigen Versicherten genutzt. Und anstatt die Dinge dann neu zu denken, wird an überholten Konzepten festgehalten, die man wie so einen Bollerwagen hinter sich herzieht.

Jeder weiß, die ePA ist am Ende des Tages als patientengeführte Akte nicht wirklich für eine Steuerung geeignet. Patienten können Daten verblinden und die meisten nutzen sie wie gesagt gar nicht. Das ist also nicht der geeignete Weg. Da brauchen wir aus ärztlicher Sicht etwas anderes.

Hofmeister: Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein Parlament die ePA für die Bürgerinnen und Bürger zur Pflicht macht. Aber im Akutfall müssen Daten erhoben und weitergegeben werden können. Es macht keinen Sinn, wenn der Patient an der Stelle aussteigen kann. Wir brauchen deshalb neben der ePA für den Bereich der Steuerung, Ersteinschätzung und dringenden Terminvergabe obligate, nicht abwählbare Bestandteile. Die Daten können ja nachher alle in die ePA.

Und ganz grundsätzlich: Ich ärgere mich, wenn es heißt, die Praxen sind digital nicht affin. Es kommen so viele tolle Leuchttürme, Ideen und Konzepte. Die Arztpraxen waren die erste Branche überhaupt, die digitalisiert hat.

Steiner: Zudem muss man auch betonen, die elektronischen Patientenakten wären leer, wenn die Vertragsärztinnen und -ärzte sie nicht befüllen würden. Es sind mittlerweile weit über 100 Millionen Dokumente.

Nun kommt mit dem E-Medikationsplan die nächste Ausbaustufe der ePA. Da sind sieben KVen als freiwillige Modellregionen am Start. Was im Moment sehr hinderlich ist: Die PVS-Hersteller haben die Module für den E-Medikationsplan noch nicht zur Verfügung gestellt. Die freiwilligen Praxen in diesen KVen würden sehr gerne in die Pilotierungsphase einsteigen, aber wir sehen, dass es wieder am Markt hakt und die Hersteller nicht fristgerecht liefern.

Sind Sie zuversichtlich, dass die gesetzliche Stärkung der Gematik ausreicht?

Steiner: Aus meiner Sicht wurde politisch erkannt, dass die Telematikinfrastruktur eine bessere Betriebsstabilität gewährleisten muss – insbesondere, wenn der Gesetzgeber mehr und mehr versorgungsrelevante Anwendungen verpflichtend macht. Zudem gibt es parallel noch das Konzept der Gematik, was in mehreren Ausbaustufen bis hin zur TI 2.0 eine bessere Betriebsstabilität gewährleisten soll. Jetzt muss man dem Ganzen mit klarer Verantwortungsübertragung auf die Gematik auch eine Chance geben. Die Gematik ist mittlerweile groß genug, die müssen jetzt auch mal PS auf die Straße bringen.

Weil Sie die PVS-Hersteller gerade ansprachen...

Gassen: Die Praxen sind natürlich froh über jedes PVS-System, was in irgendeiner Form den Versorgungsalltag unterstützt. Da gibt es aber leider eine ganze Reihe, die das nicht tun, sondern eher behindern. Manche mehr, manche weniger. Aber da der Markt so abgeschottet ist, ist der Innovationsdruck bei den einzelnen Herstellern relativ gering, da sie wissen, die Kunden können eh nicht wechseln. So ein bisschen wie die Automobilindustrie in der DDR. Einen Wartburg oder einen Trabi  konnten sie doch nur verkaufen, weil es keine Alternative gab.

Wir müssen einen Markt schaffen, der auch die Bezeichnung Markt verdient. Das heißt vor allem: Die Kolleginnen und Kollegen müssen ohne immense Kosten und Downtime von zum Teil 14 Tagen in der Wechselphase in der Lage sein, sich für ein anderes PVS zu entscheiden. Wenn wir wirklich einen Markt mit Dynamik und Wechseloptionen haben, wird sich das durchsetzen, und dann werden wir auf breiter Front bessere Systeme sehen. Und wenn PVS-Systeme nicht entsprechend gesetzlicher Vorgaben liefern, dann kann es doch nicht sein, dass die Praxen dafür sanktioniert werden. Dann muss man die PVS-Hersteller dafür sanktionieren.

Was erwarten Sie hier politisch?

Steiner: Der Gesetzgeber trifft mit dem Gesetz für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen einige Regelungen diesbezüglich. Nun hoffen wir darauf, dass diese auch greifen, wenn beispielsweise gesetzlich vorgesehen wird, dass die PVS-Hersteller Daten kostenfrei interoperabel zur Verfügung stellen müssen. Sie müssen zudem über Updates informieren. Das ist so ein kleiner erster Schritt.

Allerdings scheint es bislang bei einem Punkt, den wir immer als unverhältnismäßig kritisiert haben, zu bleiben: Wenn die PVS-Hersteller nicht liefern, dann sind die Praxen mit einem Abrechnungsausschluss konfrontiert. Das sollen wir zwar in einer Vereinbarung mit dem GKV-Spitzenverband etwas verhältnismäßiger ausgestalten – die Logik dahinter bleibt aber falsch. Sanktionen für etwas, das die Praxen nicht zu verantworten haben, sind absolut inakzeptabel.

Hofmeister: Der Gesetzgeber schreibt irgendein Datum ins Gesetz und ab da werden die Praxen bestraft und zwar egal, ob die geforderte Technik da ist und funktioniert oder nicht. Und das ist unser Problem. Und noch ein Satz zu einem PVS-Wechsel: Selbst wenn der Gesetzgeber jetzt, was nötig ist, die Wechselbedingungen angeht, bleibt ein Softwarewechsel ein disruptiver Prozess für das ganze Praxisteam. Das ist zum Teil in Geld zu messen, aber auch eben im Nervenkostüm.

Wenn wir bei Digitalisierung sind, kommt man natürlich nicht umhin, über KI zu sprechen...

Gassen: Also ich bin der festen Überzeugung, dass sich Ärzte und Psychotherapeuten wenig Gedanken machen müssen, ob sie durch KI ersetzt werden. Sicherlich nicht. Ich sehe in der Medizin eher unterstützende KI-Funktionen und habe überhaupt keine Sorge, dass dadurch Ärztinnen und Ärzte oder Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten überflüssig werden.

Ganz im Gegenteil, dieses KI-Thema wird, glaube ich, die Arzt-Patienten-Beziehung eher intensivieren. Vielleicht nicht unmittelbar, aber perspektivisch. Wenn bei jemandem eine ernsthafte Erkrankung, ob mit oder ohne KI Unterstützung diagnostiziert wird, dann wird jeder froh sein, wenn ihm gegenüber ein Mensch sitzt und sagt: Wir kriegen das hin.

Steiner: Die Nachfrage nach Informationen in den Praxen ist groß. Wir haben mit den KVen gemeinsam eine KI-Roadshow aufgesetzt, um die Rahmenbedingungen darzustellen. Was man derzeit sieht ist, dass die Praxen KI natürlich sehr viel für die Entlastung von Administration und Bürokratie einsetzen. Zudem bieten einige PVS-Systeme mittlerweile auch KI-Assistenten etwa bei der Anamneseerhebung an. Da fragen uns die Praxen beispielsweise: Wann brauche ich ein Einverständnis des Patienten? Wie setze ich das KI-Tool datenschutzrechtlich sicher ein?

Gassen: Beim Thema Datenschutz muss man sehr klare Spielregeln entwickeln – insbesondere auch unter den Rahmensetzungen, die jetzt das Bundesinnenministerium mit der geplanten Reform des Nachrichtendienstrechts vorgesehen hat. Wenn der Zugriff auf alle möglichen Daten potenziell immer einfacher wird, dann sehen wir das schon als Problem. Da erwarten wir, dass das Schutzlevel für ärztliche Kommunikation mindestens auf dem Level von Anwälten und Priestern ist. Und ich glaube, das sieht der Rest der Bevölkerung auch so.

Das Gespräch führten Michael Schmedt und André Haserück.

aha/mis