Koronare Herzkrankheit: Versorgungsleitlinie zur Diagnostik aktualisiert

Köln – Bevor Kardiologen eine invasive Diagnostik anwenden, sollten sie prüfen, ob stattdessen eine nichtinvasive Methode zum Einsatz kommen kann. Die aktualisierte Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Koronare Herzkrankheit (KHK) hat daher unter anderem Angaben zur Sensitivität und Spezifität nichtinvasiver Verfahren neu aufgenommen. Die wesentlichen Änderungen haben die Autoren um Christian Abus vom Universitätsklinikum Köln im Deutschen Ärzteblatt publiziert (Dtsch Arztebl Int 2017; 114(42):712-9).

An erster Stelle der Versorgungskette steht der Hausarzt. Will er die Wahrscheinlichkeit einer KHK seines Patienten mit Brustschmerz einschätzen, sollte er sich am Marburger Herz-Score orientieren (siehe Kasten/Tabelle 1).

Die neu validierte Form dieses Instru­ments haben die Autoren in die aktuelle Leitlinie aufgenommen. Liegt der Score bei maximal zwei Punkten von fünf, ist eine stenosierende KHK sehr unwahr­scheinlich (< 5 Prozent).

Bei Verdacht auf eine stabile KHK folgen weitere Tests (Vortestwahr­scheinlichkeit). Aktualisiert wurden in diesem Zusammenhang auch die Empfehlungen zur Koronarangiographie, die bei Verdacht auf KHK als Referenz­standard gilt. Das invasive Verfahren soll jedoch nur dann zum Einsatz kommen, wenn der Arzt eine Revaskularisierung erwartet (siehe Tabelle 3). Vor der Therapieplanung empfehlen die Leitlinien-Experten, eine Patienteninformation „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ für die Beratung hinzuzuziehen.

Ob ein nichtinvasives Verfahren für die Diagnostik geeignet ist, hängt im Wesentlichen von der Vortestwahrscheinlichkeit ab. Zwar erkennen die meisten nichtinvasiven Verfahren eine stenosierende KHK mit einer Sensitivität und Spezifität von 85 Prozent. Liegt jedoch die Vortestwahrscheinlichkeit bei unter 15 oder mehr als 85 Prozent, häufen sich falschpositive und falschnegative Befunde.

Die Nationale VersorgungsLeitlinie empfiehlt daher, nichtinvasive Verfahren primär bei Vortestwahrscheinlichkeiten zwischen 15 und 85 Prozent anzuwenden. Dazu zählen beispielsweise morphologische Verfahren wie, die Computertomographie-Koronar­angiographie, und funktionelle Verfahren, wie die Stress-Echokardiographie, Myokard-Perfusions-SPECT, Stress-Perfusions-MRT oder das Dobutamin-Stress-MRT. Liegt die Vortestwahrscheinlichkeit bei 15 bis 30 Prozent, kann der Arzt auch ein Belastungs-EKG nutzen.

Erstmals beinhaltet die Leitlinie psychosoziale Aspekte, die als essenzieller Bestandteil der Diagnostik bewertet werden. Die Experten waren sich einig, dass Ärzte psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an parallel erheben sollten. Die beste prognostische Evidenz haben hierbei depressive Störungen nach einem akuten Koronarsyndrom vor.

gie