PKV sieht sich als Innovationsmotor für das Gesundheitssystem

Berlin - Als „Türöffner für Innovationen im Gesundheitssystem“ sieht sich die private      Kran­­kenversicherung (PKV) in Deutschland. Das geht aus einer neuen Studie des PKV-Verbandes hervor, die dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt. Sie untermauert die The­se, dass der Wettbewerb zwischen PKV und gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) letztlich allen Versicherten in Deutschland zugute kommt, mit konkreten Beispielen aus der Versorgung. Der PKV-Verband betont dabei, dass insbesondere GKV-Patienten von der Dualität der Systeme profitieren.

„International betrachtet steht Deutschland beim Zugang zu Innovationen sehr gut da. Ver­sicherte und Patienten haben einen schnellen und umfassenden Zugang zu Innova­tionen“, berichten die Autoren der Studie. Wichtig sei, dass PKV und GKV bei der Einfüh­rung von Innovationen unterschiedliche Rollen einnehmen. Das Zusammenwirken der bei­den Systeme bewirke die hohe Qualität des deutschen Gesundheitssystems.

Schutz vor Leistungskürzungen und der Trägheit, Neues zu integrieren

Übernehme bei Innovationen ein Versicherungssystem eine Vorreiterrolle, müsse sich im Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV das jeweilig andere Versicherungssystem mit eben dieser Innovation auseinandersetzen und gegebenenfalls reagieren. „Letztlich schützt der Systemwettbewerb nicht nur vor Leistungskürzungen, sondern auch vor der Trägheit, medizinische, technische oder organisatorische Neuerungen nicht in das je­weils andere Versicherungssystem zu integrieren“, so die Autoren.

So sieht es auch die Ärzteschaft: „Die Existenz der PKV führt mit einem hohen Leis­tungs­ver­sprechen dazu, dass auch das GKV-System versucht, einen hohen Versor­gungs­stan­dard trotz aller Sparbemühungen aufrechtzuerhalten. So fördert die PKV Innovationen bei Diagnostik und Therapie, genehmigt sie schnell und setzt damit die Krankenkassen in der Regel unter Zugzwang“, sagte der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, im Januar 2017.

PKV profitiert auch von GKV

Auf der anderen Seite profitiert das Gesundheitssystem laut den Studienautoren durch­aus auch von der Zurückhaltung der GKV. „Der Schwerpunkt, der in der GKV auf Wirt­schaftlichkeit und Evidenz gelegt wird, führt zu notwendigen Qualitätsnachweisen und auch zu Prozessinnovationen. Von diesem Qualitätsgewinn profitieren alle Patienten“, zi­tie­ren sie den Gesundheitsökonomen Jürgen Wasem.

Als Beispiel für die PKV als Innovationsmotor im ambulanten Versorgungssystem nennen die Autoren unter anderem die Positronen-Emissions-Tomographie-CT (PET-CT). Die PKV habe unabhängig vom Sektor der Leistungserbringung, also sowohl in Kranken­häu­sern als auch in ambulanten Krebszentren, die PET-CT erstattet, wenn sie medizinisch gerechtfertigt erschien.

Als zweites ambulantes Beispiel weisen die Autoren auf die Kapselendoskopie bei unkla­ren Blutungen des Dünndarms hin. Danach hat der AOK-Bundesverband im Jahr 2007 einen Antrag auf die Aufnahme der Kapselendoskopie in die ambulante Versorgung ge­stellt. Im Jahr 2008 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Beratungsver­fahren eingeleitet, seit November 2010 wird die Kapselendoskopie bei unklaren Blu­tun­gen des Dünndarms von der GKV übernommen. Seit dem Juli 2014 existiere für die Kap­sel­endoskopie eine eigene Abrechnungsziffer. Im Gegensatz dazu würden in der PKV die Kosten der Kapselendoskopie bei unklaren Darmblutungen im Regelfall schon seit Markt­einführung im Jahr 2001 übernommen, wenn die unklare Blutung nicht mittels kon­ventioneller Verfahren abgeklärt werden konnte.

Effekte auch im Krankenhaus

Im stationären Bereich ist der Innovationsvorteil der PKV laut den Autoren sehr viel we­ni­ger deutlich. Anders als in der ambulanten Versorgung gilt hier kein Erlaubnis-, sondern der Verbotsvorbehalt des G-BA. Im Kern heißt dies, dass innovative Diagnostika, Thera­pien oder Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung solange zulasten der GKV abgerechnet werden können, bis der G-BA sie ausdrücklich ablehnt und aus­schließt.

Die Vergütung einer Innovation erfolgt bis zur Aufnahme in eine Fallpauschale über so­ge­nannte NUB-Entgelte (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden), sofern ein entsprechender Antrag bewilligt wurde. Dies gilt für die PKV im Grundsatz ebenso. Den­noch sieht sich die PKV auch hier als Innovationsmotor. Die Autoren nennen dafür drei Gründe. Durch die Behandlung Privatversicherter fließe den Krankenhäusern ein Mehr­um­satz in Höhe von zurzeit jährlich 690 Millionen Euro zu (2014). Die Mehrumsätze im wahlärztlichen Bereich eröffneten dem Krankenhaus eine zusätzliche Finanzierungsbasis für das Versorgungsangebot und Innovationen im Krankenhaus.

Bei Ausschluss von stationären Leistungen durch den G-BA erstatte die PKV zweitens diese im System der GKV ausgeschlossenen Behandlungsmethoden, wenn die wissen­schaftliche Bewertung der Methode keine Gefährdung für den Patienten ergeben habe beziehungsweise der medizinische Nutzen oder die medizinische Notwendigkeit nicht grund­sätzlich in Abrede gestellt würden.

Schließlich übernehme die PKV – drittens – innovative diagnostische Verfahren oder Be­handlungsmethoden, wenn diese ambulant im Krankenhaus erbracht werden. Die Ab­rech­nungsgrundlage ist dann die Gebührenordnung GOÄ. Hieraus ergebe sich eine „sta­tionäre Innovationsmotorik auf ambulantem Umweg“, so die Autoren.

hil