Sektorengleiche Vergütung soll ab März Ambulantisierung fördern

Berlin – Eine spezielle sektorengleiche Vergütung soll bestehende Ambulantisierungspotenziale bei „bislang unnötig stationär erbrachten Leistungen heben“. Dies geht aus einem dem Deutschen Ärzteblatt vorliegenden Änderungsantrag zum Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) hervor. Erste Regelungsansätze dazu lagen bereits vor. Diese werden nun durch den neuen Änderungsantrag konkre­tisiert.

Demnach sollen GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie Kassenärztliche Bun­des­vereinigung (KBV) bis zum 31. März 2023 eine spezielle sektorengleiche Vergütung vereinbaren, die „un­abhängig da­von erfolgt, ob die vergütete Leistung ambulant oder stationär erbracht wird“. Die Selbstverwal­tungspartner sollen auch festlegen, für welche der in dem nach Paragraf 115b vereinbarten AOP-Katalog genannten Leistungen die neue Vergütung Anwendung finden kann.

Zur Begründung heißt es, im internationalen Vergleich habe sich gezeigt, dass sich einige in Deutschland vor­wiegend vollstationär durchgeführte Leistungen für eine regelhafte ambulante Erbringung qualifizierten.

Die sektorengleiche Vergütung solle bestehende Pozenziale heben: Grundidee sei eine Vergütung, deren „Höhe zwischen dem ambulanten (EBM) und stationären Niveau (DRG) liegt, wodurch einerseits Anreize zur ambulanten Leistungserbringung gesetzt und andererseits höherer stationärer Behandlungsaufwand vermie­den“ würden.

Die zu vereinbarende Vergütung soll für die jeweilige Leistung individuell als Fallpauschale kalkuliert werden – dabei sollen Unterschiede nach dem Schweregrad der Fälle durch die Bildung von Stufen berücksichtigt werden. Im Zusammenhang mit der Kalkulation sei auch der Leistungsinhalt der Fallpauschale festzulegen.

Bei der erstmaligen Kalkulation sollen zudem die für die jeweilige Leistung im stationären und ambulanten Bereich für das „zum Zeitpunkt der Kalkulation letzte Abrechnungsjahr gezahlten Vergütungsvolumina sowie die Anzahl der erbrachten Fälle“ berücksichtigt werden. Dabei sollen auch die jeweiligen Anteile der ambu­lanten und stationären Fälle an der Gesamtzahl der Fälle und die Kosten der ausschließlich stationären Be­handlung berücksichtigt werden können.

Können sich die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht fristgerecht einigen, soll das Bundesge­sundheitsministerium (BMG) die Vorschriften zur speziellen sektorengleichen Vergütung sowie zur Auswahl von Leistungen aus dem AOP-Katalog per Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen können.

Um dem kontinuierlichen medizinisch-technischen Fortschritt Rechnung zu tragen, soll die Auswahl sektoren­gleicher Leistungen im Abstand von zwei Jahren überprüft und wenn erforderlich angepasst werden – erst­mals bis zum 31. März 2025. Spätestens ab dem Jahr 2026 soll die Fallpauschale auf Grundlage „geeigneter empirischer Kostendaten“ des ambulanten und stationären Bereichs kalkuliert und entsprechend angepasst werden.

Zur Erbringung der speziellen sektorengleichen Leistungen sollen laut Planung alle Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder zur Krankenhausbehandlung zugelassene Krankenhäuser, wenn sie die für das ambulante Operieren nach Paragraf 115b geltenden Voraussetzungen erfüllen, berech­tigt sein.

Neben Krankenhäusern kämen dann insbesondere ambulante Operationszentren, Praxiskliniken, medizinische Versorgungszentren sowie die im Zusammenhang mit ambulanten Operationen zusammenwirkenden Ver­trags­ärztinnen und Vertragsärzte als Leistungserbringer in Betracht.

Da mit diesem Modell eine neue Vergütungssystematik in der gesetzlichen Krankenversicherung implemen­tiert wird, sehen die gesundheitspolitischen Pläne vor, die Auswirkungen – etwa auf die Versorgung der Ver­sicherten, die Vergütungen der Leistungserbringer sowie die Ausgaben der Krankenkassen – erstmals zum 1. April 2024 zu evaluieren und dem BMG einen Bericht vorzulegen. Der weitere Berichtszyklus soll 18 Monate betragen.

In einem weiteren Änderungsantrag zum KHPflEG werden die Berichtspflichten von GKV-Spitzenverband, PKV-Verband sowie DKG zu den geplanten tagesstationären Behandlungen präzisiert. Erstmals zum 30. Juli 2023, und ein weiteres Jahr später zum 30. Juli 2024, soll demnach ein gemeinsamer Bericht – beispielsweise zu den Auswirkungen auf die Patientenversorgung und auf finanzielle Aspekte – vorgelegt werden.

aha