Viel Kritik an verabschiedeter Krankenhausreform

Berlin – Der Bundestag hat die Krankenhausreform verabschiedet. Kritik kam heute erneut aus dem Ge­sundheitswesen und den Bundesländern. Von den Ländern hatten bereits vor der Abstimmung im Parlament eine ganze Reihe angekündigt, den Vermittlungsausschuss zu dem Vorhaben anrufen zu wollen.

„Bayern wird sich im Bundesrat für die Anrufung des Vermittlungsausschusses einsetzen, um auf diesem Weg doch noch die dringend notwendigen Änderungen zu bewirken“, sagte die bayerische Gesundheitsministerin Judith Gerlach (CSU) der Augsburger Allgemeinen. Ein ähnliches Vorgehen kündigten auch die ostdeutschen Bundesländer, Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein an.

Gerlach forderte für die Krankenhausplanung der Länder dauerhafte Ausnahmeregelungen bei bestimmten Vorgaben der Reform, um die Versorgungssicherheit auch in der Fläche sicherzustellen. „Kleinere Kranken­häuser, insbesondere in ländlichen Regionen, werden aufgrund der starren und kleinteiligen Voraussetzungen Schwierigkeiten haben, ihr bisheriges Leistungsangebot aufrechtzuerhalten“, warnte die CSU-Politikerin.

Ungeachtet aller Reformerfordernisse müsse es weiterhin eine qualitativ hochwertige, wohnortnahe Kranken­hausversorgung geben. Dies sieht die Ministerin bei Inkrafttreten des von der Bundesregierung geplanten Ge­setzes aber als „ernsthaft gefährdet“ an. „Wir gehen davon aus, dass die anderen Länder die Änderungsvor­schläge inhaltlich ähnlich wie wir beurteilen“, betonte Gerlach. Sie war heute auch zu Gast im Bundestag und äußerte ihre Kritik auch vor den Abgeordneten.

Von der Ärzteschaft gibt es Lob, aber auch Kritik an der Reform. Aus Sicht des Präsidenten der Bundesärzte­kammer (BÄK), Klaus Reinhardt, ist anzuerkennen, dass es im parlamentarischen Verfahren zu einigen rele­vanten Verbesserungen gekommen ist. Das gilt aus seiner Sicht insbesondere mit Blick auf die Berück­sich­tigung der ärztlichen Weiterbildung und der ärztlichen Personalaus­stattung. Hier sei der Tatsache Rechnung getragen worden, dass die Personalausstattung der Dreh- und Angel­punkt für eine gute Patientenversorgung sei.

„Gleichwohl ist die dringend erforderliche Krankenhausreform in unserem Land noch nicht am Ziel“, sagte Reinhardt. Es stimme nachdenklich, „dass die Reform beschlossen werden soll, obwohl mit dem Leistungs­gruppen-Grouper und der Auswirkungsanalyse zentrale Reformbausteine noch nicht vorgelegt wurden“.

Es stellten sich viele offene Fragen auch weiterhin mit Blick auf die Vergütungs- und Finanzierungsseite der Reform, deren Effekte nicht verlässlich abschätzbar seien. Bei der sektorenübergreifenden Versorgung und den Auswirkungen auf die ambulanten Strukturen sei die richtige Balance noch nicht erreicht. Auch das selbstgesteckte Ziel des Bürokratieabbaus werde verfehlt.

Klagen gegen das Gesetz sind möglich

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) erklärte, die Reform sei dringend nötig, aber sie werde so nicht funktionieren. Der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Gassen vermisse vor allem eine stärkere Ambulantisierung.

„Wir sehen unverändert eine Krankenhausreform, die aus unserer Sicht mit den Ländern nicht wirklich gut abgestimmt ist“, sagte Gassen in einem Video-Interview. Auch wenn einige SPD-regierte Bundesländer nun aus Konformitätsgründen mitzögen, so bleibe das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) handwerklich schlecht gemacht.

Drängende Probleme in der Gesundheitsversorgung würden durch die geplante Reform womöglich noch verschlimmert, warnte Gassen mit Blick auf die vorgesehene Ermächtigung der Krankenhäuser, in Zukunft weite Teile der ambulanten Versorgung abzudecken.

Vor dem Hintergrund, dass Krankenhäuser sowohl im ärztlichen wie auch im pflegerischen Bereich mit einem erheblichen Personal- und Fachkräftemangel zu kämpfen hätten, „fragt man sich natürlich schon, welche Ärztinnen und Ärzte sollen denn dann diese ambulanten Fälle bearbeiten, zumal wir ja noch eine funktionierende Struktur von Praxen haben.“

Er gehe davon aus, dass die Umsetzung des Gesetzes kaum zu verwirklichen sei, so Gassen. Nicht zuletzt deshalb, weil auch einige Bundesländer Klagen angekündigt hätten. Und auch die Krankenkassen seien alles andere als glücklich aufgrund der Verpflichtung, in den Transformationsfonds einzuzahlen. Gegen besagten Transformationsfonds hat die KBV eine EU-Beschwerde eingereicht, „weil dieser aus unserer Sicht eine deutliche Ungleichbehandlung von stationärem und ambulantem Bereich darstellt.“

Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) hält es für ein Versäumnis, dass mit der Krankenhausreform keine Regelung für mehr Personal in Psychiatrien geschaffen wird. „Die Krankenhausreform hat von Anfang an die Versorgung von psychisch kranken Menschen in Psychiatrien außer Acht gelassen“, kritisiert BPtK-Präsi­dentin Andrea Benecke den Beschluss des KHVVG.

Eine leitliniengerechte Versorgung in den Psychiatrien gehe nur mit mehr Personal. Ein gesetzlicher Auftrag, die Personalrichtlinie für Psychiatrien um Qualitätsvorgaben zu ergänzen, hätte das schon lange bestehende Problem beheben können. Die BPtK hatte zudem gefordert, mit dem KHVVG die Refinanzierung von psycho­the­rapeutischen Weiterbildungsstellen in den Psychiatrien gesetzlich zu sichern, wenn alle Planstellen besetzt sind.

Einen unzureichenden Bürokratieabbau bemängelte insbesondere der Marburger Bund (MB). „Wir hatten ge­hofft, dass sich die Regierung zu einer grundlegenden Reform der Krankenhausfinanzierung durchringt, die den Kliniken tatsächlich mehr Planungssicherheit bringt und wirtschaftlichen Druck von der Versorgung nimmt“, sagte die erste Vorsitzende des MB, Susanne Johna. Das vorliegende Ergebnis werde diesem Anspruch kaum gerecht.

Finanzierung orientiere sich zu stark an Fallzahlen

„Die Vorhaltepauschalen sind nicht das, was sie versprechen. Die Finanzierung ist nach wie vor zu stark an den Fallzahlen orientiert und nicht daran, welcher Versorgungsbedarf tatsächlich abgebildet werden muss“, kritisierte Johna weiter. Die Komplexität der Verschränkung von Fallpauschalen alter Prägung und neuen Vorhaltepauschalen mit Fallzahlbezug werde nicht dazu führen, dass bedarfsnotwendige Krankenhäuser in der Fläche ausreichend gegenfinanziert seien.

„Eine wirkliche Überwindung des Fallpauschalensystems kann nur gelingen, wenn die Vorhaltefinanzierung unabhängig von der Fallzahl erfolgt und alle notwendigen Personalkosten der direkten Patientenversorgung ebenfalls als Vorhaltekosten refinanziert werden“, schlägt Johna vor.

Begrüßenswert sei hingegen die in den Änderungsanträgen zuletzt aufgenommene Berücksichtigung eines ärztlichen Personalbemessungsinstruments. Mit der schrittweisen Einführung eines solchen Instruments würden die Krankenhäuser besser ihrer Verpflichtung nachkommen können, für eine bedarfsgerechte ärztliche Personalausstattung zu sorgen, schreibt der MB.

„Ein echter Fortschritt wäre es auch, wenn durch das vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnde Konzept tatsächlich die mit der ärztlichen Weiterbildung verbundenen Mehrkosten sachgerecht in der Krankenhausvergütung abgebildet würden“, heißt es weiter.

Der Hausärztinnen- und Hausärzteverband sorgt sich vor einer Einschränkung der hausärztlichen Versorgung. Die Krankenhausreform werde die Rahmenbedingungen für die Hausarztpraxen verschlechtern, befürchten die Bundesvorsitzenden des Verbands, Nicola Buhlinger-Göpfarth und Markus Beier.

„Leidtragende werden die Patientinnen und Patienten sein, die auf die bewährten hausärztlichen Strukturen angewiesen sind.“ Sie kritisieren, dass bestimmte Kliniken hausärztliche Versorgung übernehmen sollen. So­ge­nannte sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen sollen dem KHVVG zufolge auch an der ambu­lanten Versorgung teilnehmen können.

Für den Hausärztinnen und -Hausärzteverband heißt dies folgendes: „Statt dafür zu sorgen, dass es in Zukunft noch ausreichend Hausarztpraxen gibt, will die Politik die Menschen in den betroffenen Regionen lieber direkt in die Kliniken schicken.“

Hausärztliche Versorgung gehöre nicht in anonyme Kliniken

Anstatt mehr Ambulantisierung zu wagen, sei das Gesetz nichts anderes als ein „Verstationierungsturbo“. „Das wird der Versorgung schaden und neue Kosten verursachen. Hausärztliche Versorgung gehört in die Hausarzt­praxen und nicht in anonyme Krankenhäuser“, erklärten Buhlinger-Göpfarth und Beier.

Die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg hat die Politik aufgefordert, den ambulanten Sektor nicht zu vergessen. „Es steht außer Frage, dass es Veränderungen in der Krankenhausstruktur geben muss“, erläuterte der Vorstandsvorsitzende der KVBW, Karsten Braun.

Klar sei aber, dass die Hauptlast der Versorgung von den Praxen der niedergelassenen Ärzte und Psychothera­peuten getragen werde. „Auch hier ist dringender Handlungsbedarf erforderlich, was die Finanzierung angeht.“ Braun verwies darauf, dass die Rahmenbedingungen sehr ungleich sind.

„Die heute durch den Bundestag beschlossene Krankenhausreform ist ein verheerendes Zeichen für die Zu­kunft der flächendeckenden, wohnortnahen ambulanten Versorgung in Deutschland“, sagte Jörg Böhme, Vor­standsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt.

Keine Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung

Kritik kommt auch von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Sie sieht in den aktuellen Plänen keine Perspektive für die zukünftige Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung. „Bestehende Strukturen werden schlecht geredet, zudem bietet die Krankenhausreform kein umfassendes neues Konzept, um die medizinisch notwendige Diabetesversorgung der etwa jährlich 3 Millionen Klinikpatienten mit Diabetes zukünftig sicherzustellen“, warnte DDG-Präsident Andreas Fritsche.

Die DDG kritisiert weiter eine fehlende Klarheit zur Finanzierung der Weiterbildung und Qualifikation von Personal. Ohne könne es perspektivisch keine qualitativ auskömmliche Versorgung geben. „Der Gesetzgeber muss Krankenhäusern adäquate finanzielle sowie personelle Ressourcen zugestehen, damit Weiterbildung keine Randerscheinung, sondern das Kernstück der Reform wird“, forderte Fritsche. Tatsächlich ist erst vor wenigen Tagen eine Änderung in das KHVVG gefügt worden, das eine Finanzierung der Weiterbildung vorsieht.

Der Bundesverband Geriatrie betonte heute, dass insbesondere im Bereich der Vorhaltefinanzierung die de­mografiebedingten Fallzahlsteigerungen nicht sachgerecht abgebildet seien. Während Bereiche mit sinken­den Fallzahlen finanziell durch das neue System der Vorhaltefinanzierung abgefedert würden, wirkten sich Fallzahlsteigerungen gegenteilig aus. In der Altersmedizin sei aber demografiebedingt ein Anstieg der Fall­zahlen sicher gegeben.

„Durch diese falschen finanziellen Anreize wird die Geriatrie strukturell benachteiligt – wodurch letztlich ein Verlust an Versorgungskapazität droht“, folgert Geschäftsführer Dirk van den Heuvel. Dies werde vor dem Hintergrund des demografischen Wandels zu einer deutlichen Unterversorgung führen. „Deshalb muss die Politik an dieser Stelle nachkorrigieren“, fordert er.

Reaktionen der Krankenkassen

Auch vonseiten der Krankenkassen kommt sowohl Lob als auch Kritik. Stefanie Stoff-Ahnis, stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, begrüßte die Reform, „die zu einer besseren Versorgung der Patienten führen, aber auch die fachlichen Ressourcen von medizinischem Fach- und Pflege­personal und die Entwicklung der Fallzahlen im stationären Bereich berücksichtigen könnten“.

Dass erstmals einheitliche Grund­lagen für die Krankenhausplanung in 16 Bundesländern geschaffen werden, sei die eigentliche Errungenschaft des KHVVG, erklärte Stoff-Ahnis. Zu kritisieren seien die „enormen Umset­zungskosten des KHVVG und die Folgen für die Beiträge der GKV-Beitragszahlenden“. Stoff Ahnis erklärte, man habe kein Verständnis dafür, dass die Koalition die verfassungsrechtlichen Bedenken den Transforma­tions­fonds betreffend ignoriert habe.

„Die Finanzierung des Transformationsfonds ist in großen Teilen verfassungswidrig. Wir werden weiter dafür kämpfen, dass es hier zu einer fairen und verfassungskonformen Finanzierung kommt“, sagte sie. Der Transfor­mationsfonds soll mit 25 Milliarden über einen Zeitraum von zehn Jahren über den Gesundheitsfonds, der sich vor allem durch Beiträge der gesetzlich Krankenversicherten speist, finanziert werden.

Stattdessen sei es Aufgabe aller Steuerzahlenden, die Daseinsvorsorge durch Krankenhäuser zu gewährleis­ten, erklärte auch die Vorstandsvorsitzendes AOK-Bundesverbandes, Carola Reimann. „Sollte die Finanzie­rungsverpflichtung trotz verfassungsrechtlicher Bedenken aber durchgesetzt werden, braucht es zumindest eine fair geregelte, verpflichtende Einbindung aller Institutionen, die heute die Betriebskosten der Kranken­häuser zahlen“, so Reimann. Die bloße Bitte zur Beteiligung an die private Krankenversicherung reiche nicht aus.

Länder sind in der Verantwortung Umstrukturierungen zu finanzieren

Auch der BKK-Dachverband kritisierte aus den gleichen Gründen die geplante Finanzierung des Transforma­tionsfonds. „Es ist schlicht nicht hinnehmbar, dass angesichts der prekären Finanzlage der GKV im großen Umfang auf Beitragsmittel zurückgegriffen werden soll, um die Finanzierungsverpflichtungen der Länder zu erfüllen“, erklärte Franz Knieps, Vorstandsvorsitzender des BKK Dachverbandes. „Diesem verfassungswidrigen Griff in die Taschen der Beitragszahler werden wir nicht tatenlos zuschauen“, so Knieps.

Stoff-Ahnis vom GKV-Spitzenverband appellierte direkt an die Bundesländer und forderte den Weg für das KHVVG freizumachen, „damit wir mit der Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft beginnen können“.

Trotz aller Kritik erklärte sie: „Wir können uns nicht erlauben, auf die perfekte Reform zu warten und so den Reformstau weiter vorantreiben.“ Stattdessen werden jetzt Veränderungen benötigt, um die Versorgung der Patientinnen und Patienten zu verbessern und auch die Bedingungen für die Krankenhäuser selbst. „Eine Blockade durch den Bundesrat kann sich das System nicht mehr leisten“, betonte Stoff-Ahnis.

Reimann bemängelte hingegen, dass wichtige Detailfragen, etwa zu Qualitätsparametern, erst im nächsten Jahr durch zustimmungspflichtige Rechtverordnungen zwischen Bundesgesundheitsministerium und Bundes­ländern geregelt werden sollen. „Damit aber werden wesentliche Fragen zum erforderlichen Strukturwandel und zur Qualitätsorientierung auf die lange Bank geschoben, es droht weiterhin die Entkoppelung von Finanz- und Strukturreform“, warnte Reimann.

„Länder, Krankenhausvertreter und Krankenkassen fordern eine fallzahlunabhängige Vorhaltefinanzierung“, betonte Reimann weiter. Das Mindeste für eine zielkonforme Ausgestaltung der Vorhaltefinanzierung wäre, das Landesvorhaltebudget nur alle drei Jahre neu zu berechnen, schlägt sie vor.

An den letzten Änderungen sei auf der anderen Seite zu begrüßen, dass der Ausschuss zur Entwicklung der Leistungsgruppen jetzt beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angesiedelt werden soll, G-BA sowie Medizinischer Dienst also beteiligt werden. „Auch die Abkehr von der Stichprobenprüfung und die vorgese­hene Festlegung eines pauschalen Aufschlags auf fehlerhafte Abrechnungen bewerten wir positiv“, sagte Reimann. Dies begrüßte auch der BKK-Dachverband.

Vor zusätzliche Kosten und die Gefahr von Versorgungslücken warnte der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV). „Sollte die neue Vorhaltevergütung wie geplant eingeführt werden, drohen damit gesundheitliche Nachteile für die Versicherten“, warnt der PKV-Vorsitzende Thomas Brahm.

Nach diesem Gesetz könnten Kliniken künftig ihre Einnahmen verbessern, indem sie weniger Leistungen für Patienten erbringen. Dies gebe den Krankenhäusern völlig falsche Impulse. „So drohen neue Versorgungsmängel, wenn spezialisierte Kliniken künftig weniger Patienten annehmen, weil sie das Geld auch ohne diese Arbeit bekommen“, befürchtet Brahm. Überdies verursache die Vorhaltevergütung dem PKV-Verband zufolge mehr Bürokratie.

Der Verband kritisierte zudem die geplante Finanzierung des Transformationsfonds. „Dieser Finanzierungsplan zu Lasten der Versicherten sowohl in der PKV als auch in der GKV ist verfassungsrechtlich unzulässig. Er verstößt gegen die Finanzverfassung des Grundgesetzes und gegen das Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung“, kritisierte Brahm.

Kritik von den Kliniken

Die Krankenhäuser sehen die Reform weiter kritisch. Werde die Krankenhausreform unverändert umgesetzt, drohten Patienten bei planbaren Behandlungen deutlich längere Wartezeiten und in der Notfallsituation längere Wege, sagte Bernadette Rümmelin, Geschäftsführerin des Katholischen Krankenhausverbands Deutschland.

Durch das neue Finanzierungssystem sei es für größere Kliniken nicht attraktiv, mehr Patienten zu versorgen. Gleichzeitig müssten kleine Häuser Spezialabteilungen schließen, wenn sie die geforderten Fallzahlen nicht erreichten.

„Bei vielen Häusern der Grund- und Regelversorgung ist fraglich, ob sie zukünftig mit weniger Fachabteilun­gen noch wirtschaftlich betrieben werden können“, betonte sie weiter. Aus ihrer Sicht sind weitere Insolven­zen die Folge. „Die geplante Vorhaltevergütung ist letztlich ein Etikettenschwindel, denn sie ist weiterhin an Fallzahlen geknüpft und damit ein weiteres Instrument zur Zentralisierung.“

Heiner Scheffold, Vorstandsvorsitzender der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft (BWKG), ist sicher, dass die Reform den Krankenhäusern und der Versorgung in Baden-Württemberg „zweifellos massiven Schaden zufügen“ wird. Auch werde sie „keines ihrer Ziele erreichen“.

Scheffold glaubt nicht, dass die Pläne zu einer Entökonomisierung führen. Es werde zudem keine Sicherung der Krankenhäuser im ländlichen Raum und keine Qualitätsverbesserung geben. Bürokratieabbau werde nicht abgebaut, sondern aufgebaut. Schaden werde die Reform auch, weil sie nichts gegen die massive Unterfinan­zierung der Krankenhäuser tue.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hatte sich gestern noch einmal Luft verschafft und kein gutes Haar an den Plänen gelassen.

cmk/may/EB