Streit um Vergütung der ambulanten Tonsilloto­mie

Neumünster/Berlin – Über die Vergütungsregeln für ambulant durch­geführte Tonsilloto­mien ist ein Streit entbrannt. Die operative Teilentfernung vergrößerter Gaumenmandeln kann unter den derzeitigen Rahmenbedingungen von niedergelassenen HNO-Ärzten in der Regel nicht mehr erbracht werden, sagte der Deutsche Berufs­verband der Hals-Na­sen-Ohrenärzte (HNO-Ärzte). Der GKV-Spitzenverband widerspricht vehement.

Die operative Teilentfernung vergrößerter Gaumenmandeln zählt laut dem Berufsverband zu den häufigsten ambulanten Operationen im Bereich der HNO. Operiert würden haupt­sächlich Kinder zwischen einem und zwölf Jahren. Die häufigsten Gründe für eine Man­del­operation seien mehrmals entzündete Gaumenmandeln und vergrößerte Mandeln.

Die Tonsillotomie gehört aber nun seit Anfang Juli dieses Jahres zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Das habe zur Folge gehabt, dass der Groß­teil der bis dahin bestehenden Sonderverträge von den Krankenkassen gekündigt worden sei, moniert der Berufsverband. Die Leistung werde mit 172,40 Euro wie jetzt im Einheit­lichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorgesehen aber „völlig unzureichend“ vergütet.

„Die Operation wird im ambulanten Bereich heute standardmäßig entweder als laser­chi­rurgischer Eingriff oder mit der sogenannten Celon-Methode, der bipolaren radio­frequen­zinduzierten Thermotherapie (RFITT), durchgeführt“, hieß es aus dem Berufsverband. Die Kosten für die verwendeten Einmalinstrumente lägen bei beiden Methoden jeweils bei rund 100 Euro pro Eingriff.

Eine gesonderte Abrechnung dieser Sachkosten sei in der Vergütungssystematik des EBM aber nicht vorgesehen. Hinzu kämen steigende Hygienekosten und Kosten für das OP-Personal, „die ebenfalls im EBM nicht annähernd wirtschaftlich kalkuliert sind“, so der Berufsverband. Er empfiehlt seinen Mitgliedern daher, die Tonsil­lotomie unter den gege­benen Bedingungen, abgesehen von Notfällen, nicht mehr ambulant durchzuführen.

„Uns liegen keine Hinweise vor, dass die Teilentfernung der Mandeln nicht wirtschaftlich erbracht werden kann“, erklärte der GKV-Spitzenver­band auf Nachfrage des Deutschen Ärzteblattes. Es könne zwar sein, dass Einzelverträge in bestimmten Regionen für Fach­ärzte bessere finanzielle Konditionen darstellten, als ein Rahmenabschluss, der dann für alle Patienten und alle Kassen gelte. „Daraus lässt sich aber keinesfalls ableiten, dass die Leistung an sich nicht wirtschaftlich erbracht werden kann.“

Laut GKV-Spitzenverband ist der Anspruch, ein bestimmtes teureres Verfahren einzuset­zen – hier das Laserverfahren – medizinisch nicht gerechtfertigt. Dies ergebe sich aus den tragenden Gründen im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Tonsillotomie.

Dort heiße es (im Punkt 2.2.2.2): „Auf welcher technischen Verfahrensbasis diese Teilent­fernung (zum Beispiel durch Laserstrahlen, Radiofrequenzablation oder mit Hilfe her­kömmlicher chirurgischer Technik) erfolgt, ist dagegen für das Konzept nicht erheblich und kein Merkmal der Methode. Es wurden auch im Rahmen der Nutzenbewertung keine Erkenntnisse im Hinblick auf Vor- oder Nachteile einzelner technischer Verfahrensvarian­ten gewonnen.“

Daher wurde laut dem GKV-Spitzenverband aus Wirtschaftlichkeitserwägungen auf die Abbildung von besonderen Sachkosten für die Lasertonsillotomie verzichtet. „Allein die Behauptung des Berufsverbandes, dass die Lasertonsillotomie die derzeit übliche Be­handlung sei, ändert nichts daran, dass diese Leistungserbringung nach derzeitigem Wissensstand unwirtschaft­lich ist“, so der GKV-Spitzenverband.

hil