Vorschlag für neues Kostenausgleichs­verfahren bei hochpreisigen Therapien

Bonn – Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) schlägt ein neues Kostenausgleichsverfahren vor, dass nicht erwünschte Anreizeffekte des Risikopools bei sogenannten Pay-for-Performance-Verträgen (P4P-Ver­träge) verhindern soll.

Der Risikopool ergänzt den Risikostrukturausgleich (RSA) und soll die Kosten für besonders teure Therapien auf mehrere Schultern verteilen, so dass nicht nur eine einzelne Krankenkasse diese tragen muss. Dabei geht es insbesondere um neue, sehr teure Arzneimitteltherapien.

Der Risikopool gleicht für das Jahr 2021 80 Prozent der den Schwellenwert von 100.000 Euro übersteigenden ausgleichsfähigen Leistungsausgaben für einen Versicherten aus. Die Leistungsausgaben bis zum Schwellen­wert sowie die verbleibenden 20 Prozent der den Schwellenwert übersteigenden Ausgaben trägt weiterhin die einzelne Krankenkasse.

Die neuartigen Therapien sind nicht nur sehr hochpreisig, häufig fehlt es auch an einer hinreichenden Da­tengrundlage zur Bewertung ihres langfristigen Nutzens. Bei diesen Arzneimitteln kann daher der Abschluss eines P4P-Vertrags zwischen dem pharmazeutischen Hersteller und der Krankenkasse sinnvoll sein. Diese Vertragsform berücksichtigt auch den Therapieerfolg, um das finanzielle Risiko nicht allein den Kranken­kas­sen zu überlassen.

Allerdings sind die Regelungen zur Rückerstattung von Kosten im Rahmen von P4P-Verträgen vom pharma­zeu­tischen Hersteller an die Krankenkassen bei Therapieversagen zusammen mit den Regelungen des Risiko­pools komplex – je nach Rückerstattungsmodalitäten kann es laut BAS zu unerwünschten Effekten kommen, zum Beispiel weil Erstattungen aus P4P-Verträgen im jeweiligen Ausgleichsjahr gegebenenfalls nicht mehr bei der Berechnung des Ausgleichsbetrags aus dem Risikopool in Abzug gebracht werden.

Das BAS schlägt daher ein neues Ausgleichsverfahren vor. Dafür würde das Bundesamt für jede Krankenkasse unter anderem eine neue P4P-Schlüsseltabelle erstellen, über welche die Erfassung der verschiedenen Kos­tenströme erfolgt.

Nach Angaben des BAS hat sich die Zahl der P4P-Verträge von Juni 2019 bis Juni 2021 von 58 auf mindestens 85 Verträge deutlich erhöht. Das BAS schätzt, dass es dabei um Beträge „im mittleren dreistelligen Millionen­bereich“ geht.

hil