Wie die neuen Hybrid-DRG abgerechnet werden

Berlin – Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich auf Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren verständigt.

Danach gilt eine Übergangsregelung für dieses Jahr, weil die Krankenkassen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren noch einrichten müssen.

Während dieser Zeit können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach Paragraf 115f des fünften Sozialgesetzbuches, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Dazu geben sie für die Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an. Diese sollen mit dem Update für das zweite Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereitstehen.

Damit die KV die Abrechnung übernehmen kann, muss der Arzt oder die Ärztin sie beauftragen. Alternativ besteht die Möglichkeit, mit der Kasse direkt abzurechnen oder einen anderen Dienstleister zu beauftragen.

Zudem benötigen Vertragsärzte einen sogenannten Grouper, der bislang nur im stationären Bereich eingesetzt wird. Mit dieser Software ermitteln sie, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. Dazu geben sie das Alter, die OPS-Kodes und die ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen an, wenn sie einen Eingriff aus dem Leistungsbereich der Hybrid-DRG-Verordnung vorgenommen haben. Gegebenenfalls sind weitere Angaben einzutragen. Löst der Grouper eine Fallpauschale aus, kann der Eingriff mit der Hybrid-DRG abgerechnet werden.

In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt oder einer Ärztin abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Eine Nachsorge wird von der Hybrid-DRG nicht abgedeckt.

In der Hybrid-DRG-Vereinbarung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) sind die Operationen aufgeführt, die nach den neuen Hybrid-DRG vergütet werden. Das sind bestimmte Hernieneingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis.

hil