Radikaler Umbau des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung geplant

Berlin – Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) soll nach Plänen des Bundes­gesundheitsministeriums (BMG) radikal umgebaut werden. Künftig soll die Institution, bei der bundesweit rund 9.000 Menschen beschäftig sind, eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts werden und „Medizinischer Dienst (MD)“ heißen.

Auch der Medizinische Spitzenverband Bund der Krankenkassen (MDS) soll vom Spitzen­verband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) „organisatorisch gelöst und künftig als Körperschaft öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt werden“, heißt es in einem Referentenentwurf zu einem MDK-Reformge­setz, der dem Deutschen Ärzteblatt vorliegt.

Damit werden die Landesverbände sowie der Bundesverband organisatorisch unabhängig von Spitzen- wie Landesverbänden der Krankenkassen, behalten aber ihre föderale und bestehende Struktur. Die Aufsicht führen künftig die Bundesländer. Auch bekommt der neue MD ein eigenes Haushaltsrecht und ist somit auch in diesem Bereich unabhängiger von den Krankenkassen.

Als Körperschaften des öffentlichen Rechts sind im Gesundheitswesen beispielsweise auch Kassenärztliche Vereinigungen verfasst. „Zur Stärkung der Unabhängigkeit“ sollen die Strukturen verändert werden, heißt es in einem Referentenentwurf. Eine Stärkung des MDK war bereits im Koalitionsvertrag genannt.

Weitreichend Neuerungen

Die Ausführung per Gesetzesentwurf zeigt nun weitreichendere Änderungen: So sollen „Effizienz und Effektivität“ der Krankenhausabrechungsprüfung verbessert werden. Ab dem Jahr 2020 soll eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt werden, „die den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzt“, heißt es.

Diese Prüfquoten, die pro Quartal gelten sollen, sollen von dem Anteil der korrekten Ab­rechnung einer Klinik abhängig sein, daher führe eine hohe Quote bei korrekten Abrech­nungen auch zu niedrigeren Prüfquoten. Auch der umgekehrte Fall soll möglich sein: Gibt es hohe Quoten an falschen Abrechnungen, gibt es auch eine höhere Prüfquote.

„Zusätzlich hat eine schlechte Abrechnungsqualität zukünftig auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus“, heißt es. Damit reagiert das BMG nach eigener Aus­sage auf die Kritik des Bundesrechnungshofes an den pauschalen Abschlägen für Klinik­rechnungen, die Krankenkassen und Krankenhäuser vereinbart hatten. Ebenso seien die Überprüfungen von Abrechnungen zwischen 2014 und 2018 von 1,9 Millionen auf 2,6 Millionen Fälle gestiegen.

Zehn Prozent können geprüft werden

Bei der Einführung der neuen Prüfungen im Jahr 2020 soll im ersten Quartal jede Kran­ken­kasse zehn Prozent der Rechnungen pro Krankenhaus prüfen lassen können. „Für das erste Quartal 2020 ist damit die einzelne Krankenkasse eigenverantwortlich in der Pflicht, die zulässige Prüfquote nicht zu überschreiten“, so der Entwurf. Die Daten aus den ersten drei Monaten in 2020 werden im zweiten Quartal veröffentlicht und dienen dann zur Berechnung der Prüfquoten durch den Medizinischen Dienst (MD).

Über das Prüfgeschehen soll es eine bundesweite transparente Statistik geben. Eine Auf­rechnung mit „Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Kran­kenhäuser ist grundsätzlich nicht zulässig“, so das BMG. Ebenso sollen Kranken­kas­sen künftig an die Prüfergebnisse des neuen MD gebunden sein und nach Abschluss der Prüfung diese nicht hinterfragen können. Krankenhäuser können das Prüfergebnis aber weiterhin gerichtlich prüfen lassen.

Mit dem Reformgesetz will Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) auch die jahre­langen strittigen Auffassungen bei einzelnen Codier- und Abrechnungsfragen „reduzie­ren“: Unter anderem soll künftig der Kreis derjenigen, die den zuständigen Schlichtungs­aus­schuss anrufen können, erweitert werden.

So sollen einzelne Krankenhäuser aber auch einzelne Krankenkassen oder entsprechende Fachgesellschaften und Verbände im Ausschuss Anträge stellen können. Um eine zeit­nahe Entscheidung zu garantieren, soll der Ausschuss acht Wochen nach Antragstellung entscheiden. Um den „Stau“ an dissenten Beratungsthemen aus der Vergangenheit abzu­bauen, sollen diese bis spätestens zum Dezember 2020 entschieden werden. Das BMG gibt im Gesetzesentwurf 90 strittige Codierempfehlungen an, zu denen es noch keine verbindlichen klärenden Gespräche gab.

Krankenhäuser sollen künftig auch keine Rechnungen im Nachhinein mehrfach korrigie­ren können. „Die Rechnungsstellung eines Krankenhauses hat grundsätzlich abschließend zu sein“, heißt es vom BMG. Auch nach Prüfung durch den neuen MD soll eine Rechnung abschließend geprüft und nicht mehr von einer Seite veränderbar oder noch einmal über­prüfbar sein.

Die Unterlagen zur Prüfung sollen ausschließlich digital erfolgen. Details zur Weitergabe von Unterlagen sollen GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhaus­gesellschaft klä­ren. Um auch Sozialgerichte nicht übermäßig mit Klagen gegen Rechnungen zu beschäf­ti­gen, soll ein „verpflichtender Falldialog“ eingeführt werden. Strittige Fragen sollen auch in Vergleichen geregelt werden können. Dabei setzt das BMG auch auf „Kompromisse“ zwischen beiden Partnern.

Zusätzlich soll mit dem Gesetz auch die Erweiterung des Kataloges für ambulante Opera­tionen und stationsersetzende Eingriffe begonnen werden. Dazu werden die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sowie der GKV-Spitzenverband beauftragt, ein entsprechendes Regelwerk zu erarbeiten.

Grundlage dafür soll ein gemeinsam in Auftrag gegebenes Gutachten sein, das den Stand der medizinischen Erkenntnisse erfasst sowie regelmäßig überprüft. „Leistungen, die Krankenhäuser auf der Grundlage des Katalogs ambulant statt stationär durchführen, unterliegen nicht der Prüfung durch den MD“, heißt es.

Änderungen in der Verwaltung

Deutlich verändert werden sollen auch die Verwaltungsräte des Dienstes. Bei der Beset­zung der Gremien sollen künftig auch Vertreter der Patientenorganisationen, Pflegebe­dürftigen und Verbraucher sowie aus Ärztekammern einbezogen werden. „Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sind nicht mehr in den Verwal­tungs­rat wählbar“, heißt es in dem Entwurf.

Benannt werden sollen die 16 Vertreter der Verwaltungs­räte von den Bundesländern, auf Vorschlag von verschiedenen Gremien und Verbänden. Diese Umstellung soll maximal ein Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes abgeschlossen sein. Mit dem Gesetz wird – 29 Jahre nach der Deutschen Einheit – auch ein Strukturunterschied zwischen Ost- und Westdeutschen MDK behoben.

Während der MD in den alten Bundesländern als Körperschaft des öffentlichen Rechts erhalten bleibt, wird für die Medizinischen Dienste in Ostdeutschland, die momentan als eingetragene Vereine organisiert sind, der „Rechtsformwechsel“ zur Körperschaft vollzo­gen. Ebenso sollen künftig keine Beamten mehr dort beschäftig werden.

In einer ersten Stellungnahme bezeichnete die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) das Gesetzesvorhaben als „Chance für die faire Prüfung“. „Ausdrücklich zu begrüßen ist die vorgesehene Begrenzung der maximal zulässigen Prüfungen mittels Obergrenze für Prüfquoten. Dies ist eine längst überfällige Intervention des Gesetzgebers gegen den Missbrauch der Einzelfallprüfung durch einzelne Kassen“, erklärte der DKG-Hauptge­schäfts­führer Georg Baum. Über Details müsse aber noch diskutiert werden, kündigte er an.

bee