Kammern und KVen fordern aktiven Umgang mit Fehlern und Beinahe-Fehlern

Düsseldorf/Dortmund/Münster – Krankenhäuser müssen ein lernendes System sein und ihre Sicherheitskultur ständig verbessern. Systeme, in denen Mitarbeiter Fehler und Beinahe-Fehler anonym melden können, sind dafür ein wichtiges Instrument. Darauf haben die Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in Nordrhein-Westfalen (NRW) zusammen mit der Krankenhausgesellschaft des Bundeslandes hingewiesen.

„Dass Fehler passieren, aus welchen Gründen auch immer, können wir nicht verhindern. Aber wir können von den kritischen Ereignissen anderer lernen und auf diese Weise das eigene Handeln reflektieren“, sagte Wolfgang-Axel Dryden, erster Vorsitzender der KV Westfalen-Lippe.

Unterstützendes System

Das Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System, CIRS) CIRS-NRW unter­stützt die Krankenhäuser dabei. CIRS-NRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern und KVen Nordrhein und Westfalen-Lippe und der Krankenhaus­gesellschaft NRW in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin.

Das System richtet sich an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen, also an Ärzte, Pflegekräfte, medizinische Fachangestellte, Angehörige anderer Gesundheits­berufe und Verwaltungsmitarbeiter. Es bietet die Möglichkeit, nicht nur aus den etablierten einrichtungsinternen CIRS, sondern auch aus den Berichten und kritischen Ereignissen anderer Krankenhäuser und Praxen zu lernen.

In diesem Monat ist der 1.000. Bericht in das System eingestellt worden – und es sollen noch deutlich mehr Berichte werden. „Nur wenn wir als Akteure im Gesund­heits­wesen die Chance erhalten, von den Fehlern anderer zu lernen, können wir unser System nachhaltig verbessern“, betonen die Initiatoren von CIRS-NRW.

Wichtig sei, dass CIRS kein Anschuldigungssystem sei. „Kritische Ereignisse dürfen passieren, aber sie dürfen kein zweites Mal passieren“, so die Initiatoren. In Arztpraxen und Krankenhäusern sei es besonders wichtig, mögliche kritische Ereignisse zu erkennen und ihre Ursachen zu beseitigen, denn die Patientensicherheit müsse für alle Beteiligten im Gesundheitssystem höchste Priorität haben. 

hil