Krankenhausreform: Erster Arbeitsentwurf zu Vorhaltepauschalen und Leistungsgruppen liegt vor

Berlin – Die stationäre Versorgung soll künftig durch die Einführung von bundeseinheitlichen Leistungsgrupp­en verbessert werden. Außerdem soll die Krankenhausfinanzierung in Zukunft durch Vorhaltepauschalen er­gänzt werden, um die Finanzierung der Kliniken besser abzusichern.

Darüber hinaus sind sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen geplant. Und in den Bereichen Pädia­trie und Geburtshilfe soll es weitere finanzielle Hilfen geben, bis die geplanten Vorhaltepauschalen greifen werden. Das geht aus einem ersten Arbeitsent­wurf zur Krankenhausreform hervor.

Das Dokument mit dem Titel „Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Kranken­haus und zur Reform der Vergütungsstrukturen“, kurz „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG“, liegt dem Deutschen Ärzteblatt vor.

Der Text übersetzt das Eckpunktepapier, auf das sich Bund und Länder im Juli geeinigt haben, in konkrete Gesetzesänderungsvorschläge. Dem Eckpunktepapier hatten fast alle Bundesländer zugestimmt. Bayern hatte dagegen votiert, Schleswig-Holstein hatte sich enthalten.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hatte in den vergangenen Wochen im regelmäßigen Austausch insbesondere mit den vier Ländern Nordrhein-Westfalen, Baden-Württemberg, Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern den – zunächst – 37-seitigen Entwurf erarbeitet.

Die Bundesländer sollen nach Informationen des Deutschen Ärzteblattes den Text nun prüfen und dafür sechs Wochen Zeit erhalten. Allerdings wird in diesem Zeitraum weitergearbeitet, es dürfte daher künftig weitere aktuali­sierte Versionen des Entwurfs geben. Ende September findet Bundesgesundheitsminister Karl Lauter­bach (SPD) zufolge eine weitere Redaktionskonferenz mit den vier maßgeblich beteiligten Ländern statt.

Änderungen soll es dem Arbeitsentwurf zufolge vor allem im Sozialgesetzbuch V (SGB V) geben. Aber auch im Krankenhausfinanzierungs- oder Krankenhausentgeltgesetz werden einige Abschnitte eingefügt.

In dem neu geschaffenen Paragrafen 135e sollen im SGB V künftig die von Bund und Ländern vereinbarten Leistungsgruppen aufgenommen, beziehungsweise die Basis für entsprechende Mindestanforderungen gelegt werden.

Damit sollen für Leistungen der Krankenhausbehandlungen künftig „bundeseinheitliche Qualitäts­kriterien, die insbesondere Mindestanforderungen an die Struktur- und Prozessqualität“ stellen, gelten. Für jede Leistungsgruppe sind dabei Qualitätskriterien bezüglich der sachlichen und personellen Ausstattung sowie zur Erbringung verwandter Gruppen und sonstige Struktur- und Prozesskriterien zu erfüllen.

Die Verknüpfung von Leistungsgruppen könne am Standort oder auch in Kooperation erbracht werden. Damit soll sichergestellt werden, dass Krankenhäuser, die beispielsweise komplexe chirurgische Leistungsgruppen wie Herztransplantationen anbieten künftig auch immer die dafür benötigte Leistungsgruppe Intensivmedizin vorhalten.

Dreistufiges Verfahren zur Definition von Leistungsgruppen

Die Definition der Leistungsgruppen sowie entsprechende Qualitätskriterien soll in drei Stufen erfolgen. Zu­nächst wird das Gesetz die Leistungsgruppen regeln.

Voraussichtlich wird die Reform mit 65 Leistungsgrupp­en, 60 somatischen Gruppen aus Nordrhein-Westfalen sowie fünf weiteren – Infektiologie, Notfallmedizin, spezielle Traumatologie, spezielle Kinder- und Jugend­medizin und der speziellen Kinder- und Jugendchirurgie – starten. Die Qualitätskriterien sollen sich zunächst nach dem Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen 2022 richten.

Im zweiten Schritt soll das BMG eine Rechtsverordnung zur Ausgestaltung der Leistungsgruppen erlassen. Dieser Verordnung soll der Bundesrat zustimmen. Auf dieses Verfahren haben sich Bund und Länder im Eck­punktepapier geeinigt.

Ebenfalls wie im Papier vereinbart, ist zudem ein Ausschuss vorgesehen, der die Definition und Kriterien in einem dritten Schritt weiterentwickeln soll. Hier soll auch die Perspektive der Ärztinnen und Ärzte mitein­bezogen werden.

So soll die Weiterentwicklung auf den Vorschlägen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini­schen Fachgesellschaften (AWMF) erfolgen. Zudem soll der Ausschuss mit Vertretern der Bundesärztekammer (BÄK), des GKV-Spitzenverbands, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie Berufsorganisationen der Pflegeberufe besetzt werden. Patientenorganisationen können beratend an den Ausschusssitzungen teil­nehmen.

Die Länder sollen dem Entwurf zufolge künftig Krankenhäusern Leistungsgruppen zuordnen. Voraussetzung für die Zuweisung ist die Erfüllung der jeweils geltenden Qualitätskriterien.

Die erbrachten Qualitätskriterien werden in einem Gutachten der Medizinischen Dienste bestätigt. Dieses soll für maximal zwei Jahre gültig sein. Krankenhäuser werden außerdem verpflichtet, zu melden, sollten sie ein oder mehrere Qualitätskriterien über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht einhalten können. Bis dieses Gutachten erstmalig vorliegt, sollen die Krankenhäuser die Erfüllung der Kriterien durch eine Selbst­ein­schätzung nachweisen können.

Die von den Bundesländern eingeforderten Ausnahmeregeln sind im Gesetzentwurf ebenfalls enthalten. So können Landesbehörden Krankenhäusern auch Leistungsgruppen zuweisen, wenn die Qualitätskriterien nicht erfüllt sind. Allerdings soll die oben beschriebene Rechtsverordnung Regelungen enthalten, für welche Leis­tungsgruppen in Einzelfällen die Ausnahmen gelten können und für welche Leistungsgruppen dies ausge­schlossen wird.

Die Ausnahmen von den geforderten Qualitätskriterien sollen höchstens ein Jahr gelten, beziehungsweise können einmalig bis zu einem weiteren Jahr verlängert werden. Die Verlängerung ist aber nur angedacht, wenn konkrete Maßnahmen zur Qualitätssteigerung bereits eingeleitet worden sind.

Die Prüfungen des medizinischen Dienstes sollen sich künftig auch an den neu festgelegten Qualitätskrite­rien orientieren. Zu prüfen ist auch, ob Krankenhäuser den neu herausgegebenen Operations- und Prozedu­renschlüssel einhalten.

Datenbank für koordinierte Überprüfungen geplant

Allerdings soll der Medizinische Dienst Bund eine entsprechende Datenbank einführen, die für jeden Klinik­standort die jeweiligen Prüfergebnisse mit Informationen zur Einhaltung oder Nichteinhaltung der geprüften Strukturen und Anforderungen enthält.

Die Medizinischen Dienste werden verpflichtet, dem Medizinischen Dienst Bund entsprechende Daten regel­mäßig zu übermitteln und erhalten für ihre jeweiligen Prüfungen entsprechenden Zugriff.

Ziel ist, etwa doppelte Prüfungen zu vermeiden und die Krankenhäuser damit auch zu entlasten. Die Kliniken sollen künftig zudem Prüfunterlagen über ein geschütztes digitales Informationsportal des Medizinischen Dienstes übermitteln.

Im Entwurf wird darüber hinaus geregelt, dass Krankenhäuser künftig nur noch einen Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen abschließen dürfen, wenn sie die Qualitätsanforderungen, die durch die vereinbarten Leistungsgruppen festgelegt werden, erbringen.

Die Leistungsgruppen können den Krankenhäusern also auch in dieser Form zugewiesen werden und nicht nur über die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes (Plankrankenhäuser).

60 Prozent Vorhaltefinanzierung ab 2025

Die zweite geplante Änderung betrifft die Finanzierung. Vorgesehen ist ab dem Jahr 2025 eine Vorhaltefinan­zie­rung von 60 Prozent der Gesamtbetriebskosten. Dies soll zunächst bis 2030 gelten. Pflegepersonalkosten gehören künftig zu den Vorhaltepauschalen.

Diese 60 Prozent der Betriebskosten sollen die Kliniken ohne Berücksichtigung der tatsächlich erbrachten Fälle erhalten. Der Rest wird nach wie vor durch diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) bezahlt. Kranken­häu­ser erhalten für jede zugewiesene Leistungsgruppe entsprechend ein Vorhaltebudget.

2025 und 2026 gelten zudem als budgetneutrale Einführung der Vorhaltevergütung. In den Jahren 2027 und 2028 soll sich eine Konvergenzphase anschließen, für die im Jahr 2026 vereinbarte Vorhaltebewertungs­rela­tion zugrunde gelegt wird. Diese Relation soll mit dem festgesetzten Landesbasisfallwert multipliziert wer­den.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ermittelt für jeden Krankenhausstandort den ent­sprechenden Anteil an der Vorhaltevergütung in der jeweiligen Leistungsgruppe. Der Anteil ergibt sich, indem die Fallzahl des Krankenhausstandorts mit seiner durchschnittlichen Fallschwere (Casemixindex) in der je­wei­ligen zugewiesenen Leistungsgruppe multipliziert und das Produkt durch die über alle Krankenhaus­stand­orte dieses Landes in dieser Leistungsgruppe addierten Produkte geteilt wird, heißt es im Arbeitsentwurf.

Der GKV-SV, der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und die DKG sollen nach dieser Übergangs­zeit bis 2029 eine bundeseinheitliche Definition für Vorhaltekosten vereinbaren und Vorgaben, die ab 2031 gelten sollen, treffen. Das InEK soll ein entsprechendes Konzept als Basis vorlegen. Das InEK wiederum soll Auswirkungen der Einführung der Vorhaltepauschalen begleitend analysieren.

Sektorenübergreifende Versorger als neue Versorgungsform

Weiter sieht das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz die Einführung von „sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen“ vor. Diese wurden in den vergangenen Monaten auch unter dem Namen „Level 1i-Krankenhäuser“ heftig diskutiert.

Diese Formulierung findet sich im Gesetzestext allerdings nicht wieder, da die Bundesländer sich gegen eine Einteilung der Krankenhausversorgung nach festen Versorgungsstufen (Levels) gewehrt hatten.

Zwei neue Paragrafen (115g und 115h) sollen künftig die Behandlung und medizinisch-pflegerische Versor­gung durch sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen regeln. Diese Einrichtungen sollen stationäre und ambulante Leistungen stärker verknüpfen, also neben der stationären Behandlung auch sektorenüber­greifende Leistungen erbringen dürfen.

Die Bundesländer sollen entscheiden dürfen, welche Standorte künftig sektorenübergreifende Einrichtungen werden sollen. Abschätzungen des Softwareentwicklers Bindoc zufolge könnten von den aktuell rund 1.700 Krankenhäusern künftig etwa 350, meist kleinere, Standorte in Frage kommen.

Wichtig ist, dass ärztliche Leistungen in diesen Einrichtungen auch von Vertragsärzten erbracht werden können, sofern entsprechende Kooperationsvereinbarungen abgeschlossen sind. Sektorenübergreifende Versorger sollen zudem bei einer festgestellten Unterversorgung in einem Gebiet künftig auch weitere ambulante Behandlungen wie zugelassene Krankenhäuser übernehmen.

Zu den sektorenübergreifenden Leistungen gehören ambulante Leistungen aufgrund einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ambulantes Operieren (AOP-Katalog), belegärztliche Leis­tungen, soweit vom Versorgungsauftrag des Landes erfasst, Übergangspflege, Kurzzeitpflege sowie Tages- und Nachtpflege.

Außerdem soll in diesen Einrichtungen künftig medizinisch-pflegerische Versorgung für Patientinnen und Patienten möglich sein, für die eine ausschließlich ambulante ärztliche Behandlung aufgrund ihrer Verfassung oder Lebenssituation nicht möglich ist.

Manche Bereiche, darunter die letzte genannte Versorgungsmöglichkeit sowie die Übergangs- oder Kurzzeit­pflege, sollen unter pflegerischer Leitung erbracht werden können.

Kurzzeit, Tages- und Nachtpflege, die im Elften Sozialgesetzbuch (Soziale Pflegeversicherung) geregelt sind, dürfen in den Einrichtungen erbracht werden, sofern „dies in selbstständigen, organisatorisch und wirtschaft­lich vom Krankenhaus getrennten Pflegeabteilungen erfolgt“.

Selbstverwaltung bestimmt nähere Details

Der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV sollen nach Inkrafttreten des Gesetzes ein Jahr Zeit erhalten, Einzelheiten zu vereinbaren, etwa die Gruppe, die für die oben genannte medizinisch-pflegerische Versorgung gelten soll, aber auch sachliche und personelle Mindestvoraussetzungen und Vorgaben für entsprechende Kooperationsvereinbarungen mit Vertragsärzten sowie nichtärztlichen Fachkräften. Sollte keine Einigung er­fol­gen, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgericht auf Bundesebene.

Die DKG und der GKV-SV sollen zudem innerhalb eines Jahres festlegen, welche stationären Leistungen der Leistungsgruppen Allgemeine Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie und Geriatrie die sektorenübergreifenden Versorger mindestens anbieten müssen und darüber hinaus welche Leistungen weiterer Leistungsgruppen erbracht werden können.

Die Bezahlung der sektorenübergreifenden Versorger ist über Tagesentgelte vorgesehen, die Leistungsinhalt und -umfang berücksichtigen und mit den Behandlungstagen multipliziert werden sollen. Sofern das Tages­entgelt keine ärztliche Leistungen umfasst, sondern ein Vertragsarzt Leistungen aufgrund einer Kooperation erbringt, sollen diese Leistungen anhand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vergütet werden.

„Das Institut des Bewertungsausschusses veröffentlicht im Internet erstmals mit Wirkung zum 1. April 2024 und danach jährlich jeweils zum 31. Dezember mit Wirkung für das Folgejahr eine Übersicht über die abrech­nungsfähigen ärztlichen Leistungsanteile und ihre Bewertung in Punkten, soweit der Bewertungsausschuss nichts Abweichendes beschließt“, heißt es im Entwurf.

Die im Eckpunktepapier umstrittene Idee, dass die sektorenübergreifenden Versorger eine „zentrale Rolle in der Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten“ bekommen sollten, ist im Arbeitsentwurf nicht mehr zu finden.

Koordinierende Krankenhäuser erhalten zusätzliches Geld

Vorgesehen sind darüber hinaus koordinierende Krankenhäuser, die für krankenhausübergreifende Koordinie­rung von Versorgungsprozessen und -kapazitäten insbesondere bei Großschadenslagen eine gesonderte Ver­gütung erhalten sollen.

Diese Häuser sollen zudem für den Aufbau und Koordinierung regionaler insbesondere telemedizinischer Versorgungsnetzwerke verantwortlich sein. Wer diese Aufgaben übernimmt, entscheiden die Bundesländer im Einvernehmen mit den Krankenkassen. Erstmals ist diese Förderung für das Jahr 2027 vorgesehen.

Ebenfalls ab 2027 sind zusätzliche Förderungen für die Bereiche Pädiatrie, Geburtshilfe, Stroke Unit, Spezielle Traumatologie und Intensivmedizin vorgesehen. Für die Pädiatrie sind jährlich zusätzlich 288 Millionen vor­ge­sehen, für die Geburtshilfe 120 Millionen Euro. Bei den anderen drei Bereichen steht noch keine Summe im Entwurf. Das InEK soll zudem festlegen, welche Leistungsgruppen zu diesen Bereichen gehören sollen.

Zur Überbrückung soll in den Jahren 2025 und 2026 die zusätzliche Förderung der Geburtshilfe weiterlaufen, die mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz Ende 2022 verabschiedet worden ist. Auch für die Versor­gung von Kindern und Jugendlichen sollen die Krankenhäuser in den Jahren 2025 und 2026 einen Zuschlag erhalten. Hierfür sollen die Fälle im Jahr 2023 einberechnet werden. Berücksichtigt werden sollen alle voll- oder teilstationär behandelten Patientinnen und Patienten die zwischen 28 Tage und unter 16 Jahre alt sind.

Im Eckpunktepapier war zudem noch eine zusätzliche Förderung für den Bereich Notfallversorgung vorge­sehen. Dieser wird voraussichtlich aber in einem eigenen Reformgesetz behandelt und entsprechend geför­dert.

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) kündigte gestern im Bundestag an, dass die Krankenhaus­reform in vier Teilen umgesetzt werden solle. Der erste Teil – das Transparenzgesetz – ist bereits im Gesetz­gebungsprozess angekommen und wurde gestern in erster Lesung im Bundestag beraten. Als zweiter Teil folgt das vorliegende Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz und anschließend folgen die Reform der Notfallversorgung und der Rettungsdienste, so Lauterbach gestern.

cmk